貴陽(yáng)市貴安新區(qū)馬場(chǎng)鎮(zhèn)老年人心理健康現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷
第一部分:基本信息
說(shuō)明:請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)前打"√"
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76-80歲
80歲以上
3. 您的受教育程度
小學(xué)及以下
初中
高中/中專(zhuān)
大專(zhuān)及以上
4. 您的婚姻狀況
已婚,配偶健在
喪偶
離異
未婚
5. 您的月收入水平
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
6. 您的身體健康狀況(自我評(píng)價(jià))
很好
較好
一般
較差
很差
第二部分:心理健康評(píng)估
A. 抑郁情緒評(píng)估(GDS-15量表)
說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您最近兩周的感受,對(duì)以下每個(gè)問(wèn)題選擇"是"或"否"
7. 您對(duì)自己的生活基本滿(mǎn)意嗎?
是(0分)
否(1分)
8. 您是否已放棄了許多活動(dòng)和興趣?
是(1分)
否(0分)
9. 您是否覺(jué)得生活空虛?
是(1分)
否(0分)
10. 您是否常常感到厭倦?
是(1分)
否(0分)
11. 您是否大多數(shù)時(shí)候感到精神好?
是(0分)
否(1分)
12. 您是否擔(dān)心會(huì)有不好的事情發(fā)生?
是(1分)
否(0分)
13. 您是否大部分時(shí)間感到快樂(lè)?
是(0分)
否(1分)
14. 您是否經(jīng)常感到無(wú)助?
是(1分)
否(0分)
15. 您是否寧愿待在家里而不愿外出做新鮮事?
是(1分)
否(0分)
16. 您是否覺(jué)得記憶力比大多數(shù)人差?
是(1分)
否(0分)
17. 您是否覺(jué)得現(xiàn)在活著很精彩?
是(0分)
否(1分)
18. 您是否覺(jué)得現(xiàn)在的情況很沒(méi)有希望?
是(1分)
否(0分)
19. 您是否覺(jué)得大多數(shù)人都比您的情況好?
是(1分)
否(0分)
20. 您是否經(jīng)常因?yàn)樾∈露鵁溃?/legend>
是(1分)
否(0分)
21. 您是否經(jīng)常想哭?
是(1分)
否(0分)
22. 抑郁評(píng)分
B. 焦慮情緒評(píng)估(GAD-7量表)
說(shuō)明:請(qǐng)根據(jù)您最近兩周的感受,選擇每個(gè)問(wèn)題最符合您情況的頻率
23. 感到緊張、焦慮或急躁
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
24. 不能夠停止或控制擔(dān)憂(yōu)
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
25. 對(duì)各種不同的事情擔(dān)憂(yōu)過(guò)多
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
26. 很難放松下來(lái)
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
27. 坐立不安,難以靜坐
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
28. 變得容易煩惱或急躁
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
29. 感到害怕,好像要發(fā)生可怕的事情
從不(0分)
有時(shí)(1分)
經(jīng)常(2分)
總是(3分)
30. 焦慮評(píng)分
第三部分:影響因素調(diào)查
A. 家庭居住方式
31. 您目前的居住狀況
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
獨(dú)居
其他
32. 其他居住狀況說(shuō)明
33. 您家庭的人口數(shù)
1人
2人
3-4人
5人以上
34. 您與子女見(jiàn)面的頻率
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少見(jiàn)面
B. 數(shù)字素養(yǎng)評(píng)估
35. 您是否會(huì)使用智能手機(jī)
是
否
36. 您使用智能手機(jī)的頻率
每天多次
每天1-2次
偶爾使用
很少使用
37. 您使用智能手機(jī)的主要功能
打電話(huà)、發(fā)短信
微信聊天
看新聞
刷短視頻(抖音、快手等)
拍照錄像
網(wǎng)上購(gòu)物
其他
38. 其他智能手機(jī)功能說(shuō)明
39. 您是否能識(shí)別網(wǎng)絡(luò)詐騙信息
完全能識(shí)別
基本能識(shí)別
有時(shí)能識(shí)別
很難識(shí)別
40. 您獲取健康信息的主要渠道
電視
智能手機(jī)
報(bào)紙雜志
醫(yī)生朋友
其他
41. 其他健康信息渠道說(shuō)明
C. 社會(huì)支持
42. 您的主要社交活動(dòng)
跳廣場(chǎng)舞
打牌下棋
參加社區(qū)活動(dòng)
與朋友聊天
參加興趣小組
很少參加社交活動(dòng)
43. 您每周參加社交活動(dòng)的頻率
每天
3-4次
1-2次
偶爾
從不
44. 您與鄰居的關(guān)系
很融洽,經(jīng)常互相幫助
較融洽,偶爾交流
一般,點(diǎn)頭之交
不熟悉
有矛盾
45. 遇到困難時(shí),您主要向誰(shuí)求助
配偶
子女
親戚朋友
鄰居
社區(qū)工作人員
自己解決
D. 社區(qū)環(huán)境
46. 您對(duì)社區(qū)安全性的評(píng)價(jià)
很安全
較安全
一般
不太安全
很不安全
47. 您對(duì)社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施完善程度的評(píng)價(jià)
很完善
較完善
一般
不太完善
很不完善
48. 您對(duì)社區(qū)環(huán)境舒適性的評(píng)價(jià)
很舒適
較舒適
一般
不太舒適
很不舒適
49. 您對(duì)居住環(huán)境便利性的評(píng)價(jià)(如購(gòu)物、就醫(yī)、交通等)
很便利
較便利
一般
不太便利
很不便利
50. 您所在社區(qū)是否提供以下服務(wù)
老年活動(dòng)中心
健身器材
醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)
老年食堂
以上都沒(méi)有
51. 您認(rèn)為哪些因素最影響您的情緒狀態(tài)?
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