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【示例】大學(xué)生安全防范意識(shí)情況的調(diào)查問卷
我校大學(xué)生“熬夜現(xiàn)象”與睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷
1. 問卷編號(hào): ______
2. 調(diào)查時(shí)間: ______
3. 調(diào)查員: ______
尊敬的同學(xué):您好！我們是【您的學(xué)校/院系】的研究團(tuán)隊(duì)，正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于大學(xué)生熬夜行為與睡眠質(zhì)量的調(diào)查研究。本問卷采用匿名填寫，所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況放心作答。感謝您的支持與配合！
核心概念界定: 本調(diào)查將“熬夜”定義為:在無(wú)特殊外部事件（如突發(fā)事件、通宵集體活動(dòng)）的情況下，于24:00（午夜12點(diǎn)）之后才入睡的行為。
模塊一:基本信息（出題目的:收集人口學(xué)變量，用于后續(xù)的群體差異分析）
Q1. 您的年級(jí):
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
E. 研究生及以上
Q2. 您的性別:
A. 男
B. 女
Q3. 您的學(xué)科門類:
A. 理工科類
B. 人文社科類
C. 經(jīng)管法類
D. 藝術(shù)體育類
E. 醫(yī)學(xué)類
F. 其他
Q4. 您目前的住宿類型:
A. 校內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)宿舍（4-8人間）
B. 校內(nèi)公寓（2-4人間，條件較好）
C. 校外租房（獨(dú)居或合租）
D. 居家（走讀）
模塊二:熬夜行為特征（出題目的:量化熬夜行為的具體表現(xiàn)，區(qū)分不同情境下的作息差異）
Q5. 【學(xué)習(xí)日】在通常的學(xué)習(xí)日（周一至周五有課的日子），您大約幾點(diǎn)上床睡覺?
A. 22:00之前
B. 22:00-23:00
C. 23:00-24:00
D. 24:00-01:00
E. 01:00-02:00
F. 02:00之后
Q6. 【休息日】在休息日（周五、周六晚或無(wú)課日），您大約幾點(diǎn)上床睡覺?
A. 22:00之前
B. 22:00-23:00
C. 23:00-24:00
D. 24:00-01:00
E. 01:00-02:00
F. 02:00之后
Q7. 入睡潛伏期:您熄燈后通常需要多長(zhǎng)時(shí)間才能實(shí)際睡著?
A. 10分鐘以內(nèi)（沾枕頭就著）
B. 10-30分鐘
C. 30-60分鐘
D. 1小時(shí)以上
Q8. 熬夜頻率:在過去一個(gè)月中，您每周（周一至周日）熬夜（超過24:00入睡）的天數(shù)平均約為?
A. 從不熬夜（0天）【若選A，請(qǐng)?zhí)^Q9-Q10，直接回答模塊三】
B. 偶爾熬夜（1-2天/周）
C. 經(jīng)常熬夜（3-4天/周）
D. 幾乎每天熬夜（5-7天/周）
模塊三:熬夜歸因分析（出題目的:挖掘熬夜背后的深層動(dòng)機(jī)，區(qū)分被動(dòng)與主動(dòng)因素）
Q9. 【被動(dòng)型原因】您熬夜的主要原因有哪些?（多選，）
（出題目的:測(cè)量學(xué)業(yè)壓力、環(huán)境等不可控因素）
A.
學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重:作業(yè)太多、備考、趕論文、做實(shí)驗(yàn)
B.
宿舍環(huán)境干擾:室友晚睡、宿舍吵鬧、燈光太亮
C.
社團(tuán)/學(xué)生工作:組織活動(dòng)、開會(huì)、緊急任務(wù)
D.
校外實(shí)習(xí)/兼職:工作性質(zhì)導(dǎo)致晚歸或加班
E.
身體不適/失眠:想睡但睡不著
Q10. 【主動(dòng)型原因】您熬夜的主要原因有哪些?（多選，）
（出題目的:測(cè)量娛樂成癮、報(bào)復(fù)性熬夜等主動(dòng)選擇）
A.
短視頻/社交媒體:刷抖音、刷微博、刷朋友圈停不下來(lái)
B.
游戲成癮:打游戲（王者榮耀、吃雞、LOL等）
C.
追劇/看小說(shuō):追連續(xù)劇、看網(wǎng)絡(luò)小說(shuō)、看動(dòng)漫
D.
社交依賴:與對(duì)象打電話、室友夜談、線上聊天
E.
報(bào)復(fù)性熬夜:覺得白天時(shí)間不屬于自己，晚上舍不得睡，想享受獨(dú)處時(shí)光
F.
拖延癥:白天效率低，事情堆到晚上做
模塊四:睡眠質(zhì)量與健康影響（出題目的:引入PSQI簡(jiǎn)化指標(biāo)，評(píng)估熬夜帶來(lái)的客觀影響）
Q11. 主觀睡眠質(zhì)量:在過去一個(gè)月中，您如何評(píng)價(jià)自己的整體睡眠質(zhì)量?
A. 很好
B. 較好
C. 較差
D. 很差
Q12. 睡眠深度:您是否出現(xiàn)以下情況?（多選）
A. 多夢(mèng)
B. 夜間易醒或早醒
C. 起夜上廁所
D. 打呼嚕（他人反饋）
E. 無(wú)以上情況
Q13. 日間功能障礙:在過去一個(gè)月中，您因睡眠不足而導(dǎo)致白天出現(xiàn)以下情況的頻率?
Q14. 生理信號(hào):您是否注意到以下身體變化?（多選）
（出題目的:建立熬夜與生理健康的相關(guān)性）
A.
脫發(fā)增多
B.
黑眼圈/眼袋明顯
C.
免疫力下降（容易感冒、口腔潰瘍）
D.
食欲變化（暴飲暴食或食欲不振）
E.
皮膚變差（出油、長(zhǎng)痘）
F.
無(wú)明顯變化
Q15. 次日恢復(fù)情況:熬夜后的第二天，您通常如何應(yīng)對(duì)?
A. 靠咖啡/濃茶提神
B. 白天找時(shí)間補(bǔ)覺（午睡/課間睡）
C. 硬扛著，晚上早睡
D. 繼續(xù)熬夜，形成惡性循環(huán)
模塊五:認(rèn)知態(tài)度與調(diào)節(jié)行為（出題目的:了解學(xué)生的認(rèn)知水平、改變意愿及障礙）
Q16. 認(rèn)知水平:您對(duì)以下說(shuō)法的認(rèn)同程度如何?
項(xiàng)目 非常同意 比較同意 一般 不太同意 非常不同意
“熬夜是年輕人的常態(tài)，沒什么大不了”
“我知道熬夜對(duì)身體不好，但控制不住”
“只要第二天補(bǔ)覺，熬夜的危害就能抵消”
Q17. 改變意愿:您是否嘗試過改變熬夜的習(xí)慣?
A. 從未嘗試，覺得沒必要
B. 從未嘗試，但想過要改
C. 嘗試過，但失敗了
D. 嘗試過，目前正在堅(jiān)持
E. 已成功調(diào)整作息，不再熬夜
Q18. 失敗的主要障礙:【若Q17選C（嘗試過但失?。┱呋卮稹?您認(rèn)為導(dǎo)致改變失敗的最主要原因是什么?（單選）
A. 室友都熬夜，環(huán)境不允許
B. 學(xué)業(yè)壓力太大，不得不熬夜
C. 手機(jī)太好玩，自控力不夠
D. 習(xí)慣了晚睡，生物鐘調(diào)不過來(lái)
E. 嘗試過但沒看到效果，放棄了
Q19. 需求建議:您希望學(xué)?；蛩奚崽峁┠男椭鷣?lái)改善睡眠?（多選）
A. 實(shí)行夜間統(tǒng)一熄燈/斷網(wǎng)制度
B. 開設(shè)睡眠健康講座或心理咨詢
C. 改善宿舍硬件（隔音、床鋪舒適度）
D. 調(diào)整早課時(shí)間
E. 組織作息打卡活動(dòng)，營(yíng)造早睡氛圍
F. 不需要，這是個(gè)人自由
問卷結(jié)束，再次感謝您的參與！
問卷使用說(shuō)明:
跳轉(zhuǎn)邏輯說(shuō)明:
Q8選A（從不熬夜）的同學(xué)，直接跳過Q9-Q10（熬夜原因分析），避免無(wú)效回答。
Q18僅由Q17選C（嘗試過但失?。┑耐瑢W(xué)作答。
數(shù)據(jù)分析建議:
交叉分析: 可將Q1（年級(jí)）與Q8（熬夜頻率）交叉，分析哪個(gè)年級(jí)最嚴(yán)重;將Q2（性別）與Q10（主動(dòng)型原因）交叉，分析男女生熬夜偏好差異。
相關(guān)性分析: 可將Q8（熬夜頻率）與Q14（脫發(fā)、記憶力變化）進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，驗(yàn)證熬夜對(duì)健康的影響。
量表計(jì)分: Q13可嘗試賦分（從不=0，偶爾=1，經(jīng)常=2，幾乎每天=3），計(jì)算日間功能障礙總分。1.您的年級(jí)是
A.2007級(jí)
B.2006級(jí)
C.2005級(jí)
D.2004級(jí)
2.請(qǐng)對(duì)學(xué)校的安全管理制度的滿意度作個(gè)評(píng)價(jià)
很不滿意
1
2
3
4
5
很滿意
3.請(qǐng)對(duì)學(xué)校的安全管理制度的滿意度作個(gè)評(píng)價(jià)
很不滿意
不滿意
一般
滿意
很滿意
寢室里面用電安全管理
食堂就餐安全管理
4.請(qǐng)按您認(rèn)為的安全要素的重要程度排序
用電安全
食堂就餐安全
公共安全
5.您覺得我們學(xué)校有哪些安全措施令您覺得很有安全感
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