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老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求\n調(diào)查問(wèn)卷

1、本問(wèn)卷旨在了解您的居家養(yǎng)老服務(wù)需求，所有信息僅用于服務(wù)優(yōu)化，嚴(yán)格保密，可匿名填寫(xiě)；

2、請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況勾選或填寫(xiě)，無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，不清楚的問(wèn)題可向現(xiàn)場(chǎng)工作人員咨詢；

感謝您的支持與配合，祝您生活愉快！

1、年齡:

60-69 歲 70-79 歲 80-89 歲 90 歲及以上

2、性別:

男女

3、居住情況:

獨(dú)居與配偶同住與子女同住與配偶子女同住其他（可注明）

4、健康狀況:

完全自理（生活無(wú)需協(xié)助）半自理（部分日常需輕微幫助，如購(gòu)物、就醫(yī)）失能（需專人照顧飲食起居）患有慢性疾?。勺⒚鳎?/label>

5、經(jīng)濟(jì)來(lái)源:

養(yǎng)老金子女贍養(yǎng) 政府救助（低保 / 特困供養(yǎng)等）其他（可注明）

6、您目前最傾向的養(yǎng)老方式:

居家養(yǎng)老社區(qū)日間照料中心機(jī)構(gòu)養(yǎng)老其他（可注明）

7、您居家生活中最需要的服務(wù)類型（可多選）:

助餐服務(wù)（上門(mén)送餐 / 社區(qū)食堂就餐）助醫(yī)服務(wù)（就醫(yī)陪同 / 代購(gòu)藥品 / 健康監(jiān)測(cè)）助潔服務(wù)（家庭保潔 / 衣物清洗）助浴服務(wù)（上門(mén)洗澡協(xié)助）康復(fù)護(hù)理（慢性病管理 / 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)）代購(gòu)代辦（買(mǎi)菜 / 繳費(fèi) / 取快遞）緊急救援（一鍵呼叫 / 24 小時(shí)應(yīng)急響應(yīng)）不需要其他（可注明）

8、您希望服務(wù)提供的頻率：

每天每周1-2次每周2-3次按需預(yù)約（有需要時(shí)呼叫）其他（可注明）

9、您能接受的服務(wù)時(shí)間段:

上午（8:00-12:00）下午（14:00-18:00）不限時(shí)段其他（可注明）

10、您希望通過(guò)哪種方式預(yù)約服務(wù):

社區(qū)服務(wù)中心登記電話預(yù)約子女協(xié)助線上預(yù)約社工上門(mén)登記其他（可注明）

11、助餐服務(wù)需求:

不需要上門(mén)送餐社區(qū)食堂就餐

12、期望餐標(biāo):

10元以下10-20 元20-30 元30 元以上

13、健康服務(wù)需求（可多選）:

定期健康體檢慢性病咨詢指導(dǎo)中醫(yī)理療（針灸 / 按摩等）用藥指導(dǎo)心理疏導(dǎo)不需要其他（可注明）

14、適老化改造需求:（可多選）

安裝扶手地面防滑處理床邊夜燈智能監(jiān)測(cè)設(shè)備不需要其他（可注明）

15、精神文化需求（可多選）:

老年興趣班（書(shū)法、繪畫(huà)、手工等）鄰里交友活動(dòng)上門(mén)陪伴聊天戲曲 / 電影放映不需要其他（可注明）

16、智能技術(shù)協(xié)助需求:

手機(jī)掛號(hào) / 繳費(fèi)指導(dǎo)視頻通話教學(xué)防詐騙知識(shí)講解不需要其他（可注明）

17、您獲取居家養(yǎng)老服務(wù)信息的主要渠道（可多選）:

社區(qū)通知/宣傳社工/社區(qū)工作人員上門(mén)告知子女/親友轉(zhuǎn)告電視/報(bào)紙其他（可注明）

18、您對(duì)當(dāng)前社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)（如有）是否滿意?

非常滿意滿意一般社區(qū)還沒(méi)有提供不滿意（可說(shuō)明原因）

您認(rèn)為當(dāng)前居家養(yǎng)老服務(wù)存在哪些不足?

除上述提及的服務(wù)外，您還有其他居家養(yǎng)老需求或建議嗎?

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