維持性血液透析患者跌倒相關(guān)調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：
      您好！首先非常感謝您參加此項調(diào)查。
      本調(diào)查的目的是更好地了解您目前的跌倒的相關(guān)情況，您提供的信息將有助于我們在臨床工作中為您提供更具針對性的跌倒預(yù)防支持與幫助，更好地提升您的跌倒應(yīng)對能力與生活質(zhì)量。該調(diào)查對您沒有任何傷害，本次調(diào)查的參與是完全自愿的，我們向您保證對您提供的資料嚴格保密，此問卷不記名，僅以編號的形式進行統(tǒng)計分析，在研究結(jié)束后統(tǒng)一銷毀。
      我們真誠地希望您能參與本研究的資料收集。如果您有困難、拒絕參與，或在任何時候提出退出，都不會影響您的正常治療和護理，請您放心。請您務(wù)必按照自己的實際情況，選擇與您目前狀況最一致的選項。對您的參與表示由衷的感謝！祝您諸事順利，快樂健康！
一般資料
1. 您的性別
2. 您的年齡
3. 您的文化程度
4.

您的居住地

5. 您的婚姻狀況
6. 您是否獨居
7. 您的工作狀態(tài)
8. 您的家庭平均月收入
9. 您的醫(yī)療費用支付方式
10.

您的照護人員

11.

合并糖尿病

12. 合并冠心病
13. 合并骨質(zhì)疏松
14. 您的血管通路類型
15. 您近期體育鍛煉情況
16.

您的視力情況

17. 您是否使用助行器
18. 您的透析頻率
19. 您近3月內(nèi)有無發(fā)生過跌倒
20. 您的透析齡
跌倒恐懼調(diào)查
21. 我以后可能會跌倒
22. 跌倒后我可能會受傷
23. 我不能預(yù)防跌倒
24. 我擔(dān)心再次跌倒
25. 如果我跌倒了，我的生活將會發(fā)生很大變化
26. 一想到跌倒，我就很害怕
27. 頭暈或被絆倒時，我可能會跌倒
28. 我或許能防止自己跌倒
29. 我會改變一些生活方式來預(yù)防跌倒
30. 為了不跌倒，我常常會限制自己的活動
31. 我很少考慮自己跌倒的可能性
32. 我最害怕的事情之一就是我可能會跌倒
33. 跌倒后，我可能不會受傷
34. 我認識很多和我情況相似的人發(fā)生了跌倒
35. 年紀越大的人越容易跌倒
社會衰弱調(diào)查
36. 在過去一年內(nèi)，您能否幫助朋友或家人做事
37. 在過去一年內(nèi)，您是否參與社交或娛樂活動
38. 您是否感覺孤獨
39. 在過去一年內(nèi)，您的收入是否足以維持1年的生活
40. 您每天都有聊天的人嗎
疾病進展恐懼情況調(diào)查
41. 我擔(dān)心疾病會進一步發(fā)展
42. 在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前，我感到緊張
43. 我害怕此病引起的疼痛或不適
44. 我擔(dān)心得病可能會影響今后的工作
45. 在我緊張擔(dān)心時我的身體會出現(xiàn)一些癥狀（如心跳加快、胃部不適等）
46. 我擔(dān)心我的病會傳給我的家人，尤其是我的孩子
47. 我擔(dān)心得病后，社交活動和日常生活需要依靠陌生人
48. 我擔(dān)心得病后不能繼續(xù)追求我的愛好或我擔(dān)心得病后我的習(xí)慣會改變
49. 我擔(dān)心疾病過程中會有一些重大治療（如手術(shù)、透析等）
50. 我擔(dān)心日常檢查和治療藥物會損毀我的身體（副作用）
51. 我擔(dān)心如果我出了什么事情，家里面會怎么樣
52. 我擔(dān)心今后不能繼續(xù)工作了
透析癥狀調(diào)查
在過去一周內(nèi)，您有沒有出現(xiàn)以下癥狀？
53. 便秘
54. 通常多久出現(xiàn)一次？
55. 通常有多嚴重？
56. 它對你造成多少煩惱或困擾？
57. 惡心
58. 通常多久出現(xiàn)一次？
59. 通常有多嚴重？
60. 它對你造成多少煩惱或困擾？
61. 嘔吐
62. 通常多久出現(xiàn)一次？
63. 通常有多嚴重？
64. 它對你造成多少煩惱或困擾？
65. 腹瀉
66. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
67. 通常有多嚴重？
68. 它對你造成多少煩惱或困擾？
69. 食欲下降
70. 通常多久出現(xiàn)一次？
71. 通常有多嚴重？
72. 它對你造成多少煩惱或困擾？
73. 肌肉痙攣
74. 通常多久出現(xiàn)一次？
75. 通常有多嚴重？
76. 它對你造成多少煩惱或困擾？
77. 下肢腫脹
78. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
79. 通常有多嚴重？
80. 它對你造成多少煩惱或困擾？
81. 呼吸短促
82. 通常多久出現(xiàn)一次？
83. 通常有多嚴重？
84. 它對你造成多少煩惱或困擾？
85. 頭暈
86. 通常多久出現(xiàn)一次？
87. 通常有多嚴重？
88. 它對你造成多少煩惱或困擾？
89. 很難讓腿靜止不動
90. 通常多久出現(xiàn)一次？
91. 通常有多嚴重？
92. 它對你造成多少煩惱或困擾？
93. 足部麻木或刺痛
94. 通常多久出現(xiàn)一次？
95. 通常有多嚴重？
96. 它對你造成多少煩惱或困擾？
97. 疲勞或乏力
98. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
99. 通常有多嚴重？
100. 它對你造成多少煩惱或困擾？
101. 咳嗽
102. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
103. 通常有多嚴重？
104. 對你造成多少煩惱或困擾？
105. 口干
106. 通常多久出現(xiàn)一次？
107. 通常有多嚴重？
108. 它對你造成多少煩惱或困擾？
109. 骨或關(guān)節(jié)痛
110. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
111. 通常有多嚴重？
112. 它對你造成多少煩惱或困擾？
113. 胸痛
114. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
115. 通常有多嚴重？
116. 它對你造成多少煩惱或困擾？
117. 頭痛
118. 通常多久出現(xiàn)一次？
119. 通常有多嚴重？
120. 它對你造成多少煩惱或困擾？
121. 肌肉痛
122. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
123. 通常有多嚴重？
124. 它對你造成多少煩惱或困擾？
125. 難以集中注意力
126. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
127. 通常有多嚴重？
128. 它對你造成多少煩惱或困擾？
129. 皮膚干燥
130. 通常多久出現(xiàn)一次？
131. 通常有多嚴重？
132. 它對你造成多少煩惱或困擾？
133. 瘙癢
134. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
135. 通常有多嚴重？
136. 它對你造成多少煩惱或困擾？
137. 擔(dān)心
138. 通常多久出現(xiàn)一次？
139. 通常有多嚴重？
140. 它對你造成多少煩惱或困擾？
141. 緊張
142. 通常多久出現(xiàn)一次？
143. 通常有多嚴重？
144. 它對你造成多少煩惱或困擾？
145. 入睡困難
146. 通常多久出現(xiàn)一次？
147. 通常有多嚴重？
148. 它對你造成多少煩惱或困擾？
149. 易醒
150. 通常多久出現(xiàn)一次？
151. 通常有多嚴重？
152. 它對你造成多少煩惱或困擾？
153. 易怒
154. 通常多久出現(xiàn)一次？
155. 通常有多嚴重？
156. 它對你造成多少煩惱或困擾？
157. 傷心
158. 通常多久出現(xiàn)一次？
159. 通常有多嚴重？
160. 它對你造成多少煩惱或困擾？
161. 焦慮
162. 通常多久出現(xiàn)一次？
163. 通常有多嚴重？
164. 它對你造成多少煩惱或困擾？
165. 性欲減退
166. 通常多久出現(xiàn)一次？ 
167. 通常有多嚴重？
168. 它對你造成多少煩惱或困擾？
169. 性沖動困難
170. 通常多久出現(xiàn)一次？
171. 通常有多嚴重？
172. 它對你造成多少煩惱或困擾？
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