青少年心理健康與家庭情況調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：
       你好！這是一份用于學(xué)術(shù)研究的調(diào)查問卷，旨在了解當(dāng)代青少年的內(nèi)心感受以及與父母的相處模式。非常感謝你愿意抽出時間參與這次問卷填寫。本問卷采用采用學(xué)號信息與父母問卷進(jìn)行配對，你填寫的所有信息僅用于統(tǒng)計分析，我們承諾嚴(yán)格保密，不會透露給你的父母、老師或同學(xué)。最終論文中不會出現(xiàn)任何個人的信息。問題的答案沒有對錯之分，也沒有好壞之分。請你根據(jù)自己最真實的感受和實際情況進(jìn)行選擇即可。再次感謝你的配合！
1. 我已閱讀并了解上述信息，我自愿參與本次調(diào)查
第一部分：基本信息
2. 你的姓名：
3. 你的性別
4. 你是否為獨生子女
5. 你所在讀的年級
6. 你的年級班級學(xué)號是
7. 你覺得你家的經(jīng)濟條件處于哪個水平？
第二部分：

請你根據(jù)下面每種情形在自己身上發(fā)生的程度選擇最符合你實際情況的選項?；卮饹]有對錯之分。
8. 我擔(dān)心各種事情。
9. 我怕黑。
10. 要我自己一個人待在家里，我會害怕的。
11. 要考試時我會感到恐慌。
12. 我擔(dān)心離開父母。
13. 我怕我會在別人面前出丑。
14. 我擔(dān)心我的學(xué)校功課會做得很差。
15. 我擔(dān)心家里有人會出事。
16. 我無緣無故地突然覺得自己好像透不過氣來。
17. 我似乎不能擺脫頭腦里一些不好的或愚蠢的想法。
18. 我無緣無故地突然開始顫抖或發(fā)抖。
19. 我擔(dān)心什么不好的事情會在自己身上發(fā)生。
20. 在高處或電梯里我會很恐慌。
21. 根本沒有什么原因，突然間我覺得非常恐慌。
22. 我怕小蟲子或蜘蛛。
23. 無緣無故地，我突然頭暈?zāi)垦：孟褚璧沽?/legend>
24. 我的心會突然沒有原因地跳得很快。
25. 我害怕待在狹小封閉的地方（如隧道或小房間）。
26. 如果要我離家在外過夜，我會覺得很恐慌。
第三部分：

請你根據(jù)自身的實際情況回答下列問題。
27. 你是個健談的人嗎？
28. 你愿意認(rèn)識陌生人嗎？
29. 在熱鬧的聚會中你能使自己放的開，使自己玩的開心嗎？
30. 在結(jié)交新朋友時，你經(jīng)常是積極主動的嗎？
31. 你是否很容易的給一個沉悶的就不會注入活力嗎？
32. 你是否喜歡和人們相處在一起？
33. 你是否喜歡在自己周圍有許多熱鬧和令人興奮的事情？
34. 你是否喜歡說笑話或談?wù)撚腥さ氖拢?/legend>
35. 你是否喜歡在自己周圍有許多熱鬧和令人興奮的事情？
36. 在別人眼里你總是充滿活力？
37. 你能使一個聚會順利進(jìn)行下去嗎？
38. 在社交場合你是否傾向于待在不顯眼的地方？
第三部分：
39. 以下列出了父母可能存在的各種態(tài)度和行為。請你回憶你父親或母親的表現(xiàn)，選擇符合你實際狀況的程度。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 比較符合
  • 非常符合
1、母親不想讓我長大
2、母親試圖控制我做的每一件事
3、母親侵犯我的隱私
4、母親試圖讓我覺得我離不開他
5、母親覺得沒有她在身邊我就不能照顧自己
6、母親對我保護(hù)過度
7、父親不想讓我長大
8、父親試圖控制我做的每一件事
9、父親侵犯我的隱私
10、父親試圖讓我覺得我離不開他
11、父親覺得沒有他在身邊我就不能照顧好自己
12、父親對我保護(hù)過度
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