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石河子第二十八中學(xué)家庭經(jīng)濟(jì)情況問(wèn)卷調(diào)查表2026春

問(wèn)卷務(wù)必如實(shí)填寫(xiě)，后續(xù)會(huì)要求上交佐證材料

姓名

性別

出生年月（xxxx.xx）

民族

漢族維吾爾族哈薩克族烏茲別克族土家族東鄉(xiāng)族回族錫伯族俄羅斯族其他民族：

所在年級(jí)

一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)五年級(jí)六年級(jí)七年級(jí)八年級(jí)九年級(jí)

班級(jí)

1班2班3班

是否申請(qǐng)家庭經(jīng)濟(jì)困難資助

是否

戶(hù)口性質(zhì)

城鎮(zhèn)農(nóng)村

家庭基本信息（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭人數(shù)：

人均年收入（有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的家庭成員都算在內(nèi)）家庭總收入÷家庭人口總數(shù)=人均年收入。人均年收入：

2000-4000元2000-8000元8000-12000元12000-16000元16000-20000元20000元以上

家庭基本情況

家中無(wú)自有房產(chǎn)（含戶(hù)籍地自建房）、無(wú)汽車(chē)家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，有汽車(chē)家庭有房產(chǎn)有10年以上貸款，無(wú)汽車(chē)以上均不是

家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），有汽車(chē)

家庭有房產(chǎn)（10年以下貸款），無(wú)汽車(chē)家庭有房產(chǎn)無(wú)貸款，有汽車(chē)家庭有房產(chǎn)（無(wú)貸款），無(wú)汽車(chē)以上均不是

特殊群體類(lèi)型（14類(lèi)）

低保學(xué)生特困救助學(xué)生低保邊緣學(xué)生支出型困難家庭學(xué)生其他低收入家庭學(xué)生孤兒學(xué)生事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童脫貧家庭學(xué)生脫貧不穩(wěn)定家庭學(xué)生邊緣易致貧家庭學(xué)生突發(fā)嚴(yán)重困難家庭學(xué)生殘疾學(xué)生殘疾人子女以上均不是

是否放棄申請(qǐng)資助？

是否

是否屬于烈士子女

是否

家庭突發(fā)狀況：

家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年內(nèi)發(fā)生，造成的損失超過(guò)家庭當(dāng)年總收入的50%家庭遭受重大自然災(zāi)害、受災(zāi)嚴(yán)重一年以上或兩年以?xún)?nèi)發(fā)生，造成的損失超過(guò)家庭當(dāng)年總收入的50%家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動(dòng)能力家庭遭受重大突發(fā)意外事件（不含自然災(zāi)害）一年內(nèi)發(fā)生，造成父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）喪失勞動(dòng)能力以上均不是

家庭成員健康狀況（不含殘疾）

父母雙方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動(dòng)能力父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）其中一方患重大疾病、慢性病或因年邁等原因喪失勞動(dòng)能力學(xué)生本人患重大疾病或慢性病需常年服藥家庭需獨(dú)立贍養(yǎng)或撫養(yǎng)的其他成員患重大疾病或患慢性病需常年服藥以上均不是

父母從業(yè)情況：（依照當(dāng)?shù)毓べY水平超過(guò)最低平均收入標(biāo)準(zhǔn)均不屬于此項(xiàng)）

父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）均無(wú)固定工作且雙方在外打工，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)父母一方（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）無(wú)固定工作且在外打工，另一方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)父母（或?qū)嶋H撫養(yǎng)人）雙方均有工作，但收入低于當(dāng)?shù)刈畹褪杖霕?biāo)準(zhǔn)，不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)父母工作僅為種植戶(hù)或養(yǎng)殖戶(hù)，無(wú)種植或養(yǎng)殖之外的其他收入來(lái)源，雙方收入不高于當(dāng)?shù)刈畹凸べY收入標(biāo)準(zhǔn)以上均不是

撫養(yǎng)子女情況

監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)3人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)2人（含本人）在八師范圍內(nèi)學(xué)校就讀監(jiān)護(hù)人雙方撫養(yǎng)1人單親家庭，由父母其中一方撫養(yǎng)其他情況，具體描述。具體描述：

贍養(yǎng)老人情況

獨(dú)立贍養(yǎng)兩位以上老人且老人長(zhǎng)期患病或殘疾的：獨(dú)立贍養(yǎng)兩位及以下老人且老人長(zhǎng)期患病或殘疾的以上均不是

自評(píng)檔次：

特困困難一般困難不困難

上傳學(xué)生社?？ㄕ掌?。

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