鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人健康狀況調(diào)查表
本問(wèn)卷旨在調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)老年人的健康狀況和生活滿意度??捎衫夏耆吮救颂顚?xiě),如果老年人因?yàn)槲幕潭?、不能熟練使用智能手機(jī)等原因,可由家屬代替填寫(xiě)。
1. 你與家中老年人的關(guān)系
本人
家屬
2. 老人的性別
男
女
3. 老人的年齡
60-65
66-70
71-75
76-80
81-85
86-90
90及以上
4. 老人的居住狀況
獨(dú)居
同配偶居住
同子女居住
居住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
5. 老人是否有較好的健康意識(shí)
是
否
6. 老人是否患有高血壓、高血糖、冠心病、慢性支氣管炎、關(guān)節(jié)炎等慢性病
是
否
7. 老人是否注意健康飲食
是
否
8. 老人是否經(jīng)常吃腌制菜
是
否
9. 老人是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)鍛煉
是
否
10. 村里/鄉(xiāng)里/鎮(zhèn)里是否有公共健身場(chǎng)所
是
否
11. 老人去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大概需要花多久
10分鐘內(nèi)
10分鐘到半小時(shí)內(nèi)
超過(guò)半小時(shí)
12. 老人去縣區(qū)或市醫(yī)院大概需要多久
30分鐘內(nèi)
一小時(shí)內(nèi)
超過(guò)一小時(shí)
13. 老年人是否有退休金
是
否
14. 家庭收入如何
除去日常開(kāi)銷能剩下不少的錢(qián)
除去日常開(kāi)銷能剩下少部分錢(qián)
只夠日常開(kāi)銷
15. 和街坊鄰居關(guān)系如何
非常好
較好
一般
較差
16. 家中兒女等是否經(jīng)?;丶铱赐先?/legend>
經(jīng)常
偶爾
17. 老人是否感覺(jué)到孤獨(dú)
是
否
18. 老人對(duì)公共服務(wù)是否滿意
是
否
19. 如果要老人對(duì)現(xiàn)在的生活滿意度打分,分值為?(1分至10分)
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