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留守兒童心理健康與行為狀況調(diào)查問卷
親愛的同學(xué)：
你好！本次問卷為匿名調(diào)查，僅用于學(xué)校心理健康與關(guān)愛服務(wù)研究，答案無對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況和感受如實(shí)填寫。謝謝你的配合！
一、基本信息
1. 你的年級(jí)是？
A.小學(xué)低年級(jí)（1-3年級(jí)）
B.小學(xué)高年級(jí)（4-6年級(jí)）
C.初中
D.高中
2. 你的留守類型是？
A.雙親外出務(wù)工（跟隨祖輩生活）
B.單親外出務(wù)工（跟隨父親/母親生活）
C.雙親在家（非留守）
D.其他
二、心理情緒狀況
3. 近一個(gè)月，你經(jīng)常感到自卑、覺得自己不如別人嗎？
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
4. 近一個(gè)月，你經(jīng)常感到緊張、焦慮、心里不踏實(shí)嗎？
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
5. 近一個(gè)月，你容易情緒低落、發(fā)脾氣、情緒不穩(wěn)定嗎？
A.非常符合
B.比較符合
C.一般
D.不太符合
E.完全不符合
三、學(xué)習(xí)與行為表現(xiàn)
6. 你目前的學(xué)習(xí)動(dòng)力如何？
A.動(dòng)力很足
B.有一定動(dòng)力
C.動(dòng)力不足
D.完全不想學(xué)習(xí)
7. 你的學(xué)業(yè)成績情況？
A.優(yōu)秀
B.良好
C.中等
D.偏下
8. 你是否出現(xiàn)過逃課、曠課行為？
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
9. 你是否出現(xiàn)過與同學(xué)打架、沖突行為？
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
10. 你是否出現(xiàn)過夜不歸宿、私自外出不歸家的情況？
A.經(jīng)常
B.偶爾
C.有過1次
D.從未有過
四、家庭溝通與親子關(guān)系
11. 你與當(dāng)前監(jiān)護(hù)人（爺爺奶奶/外公外婆/其他）溝通順暢嗎？
A.非常順暢
B.比較順暢
C.不太順暢
D.很難溝通
E.幾乎不溝通
12. 你與外出父母的情感關(guān)系如何？
A.非常親密
B.一般
C.比較疏遠(yuǎn)
D.非常疏遠(yuǎn)
E.幾乎沒有聯(lián)系
13. 遇到煩惱時(shí)，你愿意和監(jiān)護(hù)人/父母傾訴嗎？
A.非常愿意
B.愿意
C.不太愿意
D.不愿意
E.誰都不說
五、支持需求
14. 你最希望獲得哪些方面的幫助？（可多選）
A.學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
B.心理情緒疏導(dǎo)
C.親子溝通指導(dǎo)
D.興趣活動(dòng)陪伴
E.行為習(xí)慣引導(dǎo)
F.不需要幫助
G.其他
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