新生入學(xué)前全面情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的家長(zhǎng)：您好！我是孩子即將入讀班級(jí)的班主任（女）。為了更好地陪伴您的孩子在專門學(xué)校度過(guò)這段時(shí)光，幫助她改正不良行為、重建自信、健康成長(zhǎng)，我需要全面了解她過(guò)去的生活、學(xué)習(xí)和身心狀況。您的真實(shí)反饋是我們制定個(gè)性化教育方案的基礎(chǔ)，也是保護(hù)孩子在校安全的重要保障。本問(wèn)卷所有信息僅由班主任、心理老師和校醫(yī)查閱，嚴(yán)格保密，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。

1. 姓名

2. 性別

女

3. 出生年月日（公歷）

4. 周歲年齡

5. 身份證號(hào)碼

6. 父親電話

7. 父親微信同號(hào)？

是否

8. 母親電話

9. 母親微信同號(hào)？

是否

10. 緊急聯(lián)系人（非父母）

姓名
關(guān)系
電話

11. 家庭現(xiàn)居住地

姓名：
所在地區(qū)：
街道地址:
郵政編碼:
手機(jī)或固話：

12. 孩子主要由誰(shuí)撫養(yǎng)長(zhǎng)大？

親生父母單親（父親）單親（母親）祖父母/外祖父母其他親戚寄養(yǎng)家庭

13. 父母婚姻狀況

原生家庭，關(guān)系和睦原生家庭，經(jīng)常爭(zhēng)吵/冷戰(zhàn)離異（跟隨父親）離異（跟隨母親）再組家庭其他

14. 父母工作所在地

雙方均在本地父親在外地母親在外地雙方均在外地

15. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況

良好一般困難特別困難（如享受低保等）

16. 家庭監(jiān)護(hù)情況

父母工作忙，無(wú)暇顧及老人隔代撫養(yǎng)，力不從心有專人陪讀/家長(zhǎng)待業(yè)，有充足時(shí)間配合學(xué)校家庭離學(xué)校遠(yuǎn)，探視困難

17. 孩子在家表現(xiàn)

懂事聽(tīng)話，能做家務(wù)脾氣暴躁，容易頂撞長(zhǎng)輩沉迷手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)游戲經(jīng)常夜不歸宿花錢大手大腳，索要無(wú)度與家人溝通極少有離家出走經(jīng)歷表現(xiàn)正常，無(wú)特殊問(wèn)題其他

18. 請(qǐng)說(shuō)明其他表現(xiàn)

19. 家庭需要補(bǔ)充的情況（如近期家庭變故、家族遺傳病史、家庭成員吸毒/犯罪史等）

20. 原學(xué)校名稱

21. 原就讀年級(jí)與班級(jí)

22. 原班主任姓名

23. 原班主任聯(lián)系電話

24. 在校期間表現(xiàn)

尊敬師長(zhǎng)，團(tuán)結(jié)同學(xué)性格孤僻，不合群經(jīng)常遲到早退曠課上課睡覺(jué)/擾亂課堂秩序打架斗毆抽煙喝酒早戀現(xiàn)象嚴(yán)重頂撞老師無(wú)嚴(yán)重違紀(jì)，僅成績(jī)差表現(xiàn)良好，無(wú)不良記錄其他

25. 請(qǐng)說(shuō)明其他表現(xiàn)

26. 學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)诎嗉?jí)處于

優(yōu)秀（前20%）中等（20%-60%）落后（60%以后）完全不學(xué)，基本倒數(shù)

27. 興趣愛(ài)好與個(gè)人特長(zhǎng)

體育運(yùn)動(dòng)繪畫(huà)/書(shū)法音樂(lè)/樂(lè)器電競(jìng)游戲手工制作閱讀/寫(xiě)作無(wú)任何愛(ài)好其他

28. 請(qǐng)注明體育運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目

29. 請(qǐng)注明音樂(lè)/樂(lè)器

30. 請(qǐng)說(shuō)明其他愛(ài)好

31. 具體存在的不良行為

吸煙、飲酒多次曠課、逃學(xué)與社會(huì)上具有不良習(xí)性的人交往打架斗毆、欺凌同學(xué)沉迷網(wǎng)絡(luò)（游戲/短視頻）導(dǎo)致嚴(yán)重影響作息偷竊、故意毀壞財(cái)物夜不歸宿進(jìn)入未成年人不宜進(jìn)入的場(chǎng)所（如網(wǎng)吧、酒吧、KTV）文身接觸或?yàn)g覽不良網(wǎng)站、色情信息網(wǎng)絡(luò)賭博或帶有賭博性質(zhì)的游戲其他

32. 請(qǐng)說(shuō)明其他不良行為

33. 最嚴(yán)重的1-2項(xiàng)行為持續(xù)了多久？

近3個(gè)月內(nèi)持續(xù)半年左右持續(xù)1-2年已有3年以上

34. 行為發(fā)生的頻率（針對(duì)最嚴(yán)重的行為）

偶爾發(fā)生（1個(gè)月1-2次）經(jīng)常發(fā)生（每周1次）頻繁發(fā)生（每周多次/幾乎每天）

35. 導(dǎo)致孩子出現(xiàn)這些問(wèn)題的主要原因

結(jié)交了不良朋友沉迷手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)家長(zhǎng)管教方式不當(dāng)（過(guò)于溺愛(ài)/過(guò)于嚴(yán)厲）父母離異或家庭不和在校被老師或同學(xué)排斥孩子自身叛逆，聽(tīng)不進(jìn)勸心理問(wèn)題（如抑郁、焦慮等）其他

36. 請(qǐng)說(shuō)明其他原因

37. 孩子是否曾因違法行為被公安機(jī)關(guān)處理過(guò)

從未有過(guò)

38. 請(qǐng)簡(jiǎn)述處理情況

39. 情緒狀態(tài)（近半年內(nèi)）

穩(wěn)定易怒暴躁情緒低落過(guò)度焦慮敏感多疑

40. 自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

從未有過(guò)此類想法或行為曾口頭表達(dá)過(guò)“不想活了”“想死”曾有過(guò)自殘行為（如割手、撞墻、燙傷等）曾有過(guò)自殺未遂行為目前仍有此類想法

41. 攻擊與暴力傾向評(píng)估

無(wú)攻擊行為僅限于語(yǔ)言攻擊（辱罵、威脅）對(duì)家人有肢體攻擊對(duì)同學(xué)/外人有肢體攻擊曾使用工具（器械）攻擊他人

42. 專業(yè)心理援助史

從未接受過(guò)心理輔導(dǎo)或治療在學(xué)校接受過(guò)心理老師輔導(dǎo)在社會(huì)機(jī)構(gòu)/醫(yī)院接受過(guò)心理咨詢曾住院接受心理/精神科治療

43. 既往重大病史

無(wú)重大疾病史頭部外傷/腦震蕩史癲癇/羊癲瘋心臟病/先天性心臟疾病糖尿病哮喘/嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病肝炎/結(jié)核等傳染病其他嚴(yán)重疾病

44. 請(qǐng)說(shuō)明頭部外傷/腦震蕩史時(shí)間

45. 癲癇/羊癲瘋是否確診

是否

46. 癲癇/羊癲瘋是否服藥

是否

47. 請(qǐng)說(shuō)明其他嚴(yán)重疾病

48. 目前是否在服用藥物？

否是

49. 藥名、服用劑量、原因

50. 過(guò)敏史

無(wú)有

51. 對(duì)什么過(guò)敏（如藥物、食物、花粉等）

52. 是否曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷心理/精神疾??？

否是

53. 診斷名稱及目前是否治療

54. 睡眠狀況

正常入睡困難/失眠噩夢(mèng)多/驚醒嗜睡/叫不醒

55. 飲食狀況

正常食欲不振/挑食暴飲暴食有厭食/催吐行為

56. 孩子生命中最重要的人是誰(shuí)？

57. 為什么這個(gè)人對(duì)她重要？

58. 孩子平時(shí)對(duì)女性長(zhǎng)輩（如媽媽、女老師）的態(tài)度如何？

尊重、信賴，愿意溝通對(duì)媽媽（或主要女性監(jiān)護(hù)人）特別叛逆表面順從，內(nèi)心抵觸欺負(fù)溫柔、好說(shuō)話的女性喜歡纏著女老師，過(guò)度依賴警惕、回避，不愿親近其他

59. 請(qǐng)說(shuō)明其他態(tài)度

60. 女生之間的交往情況

有1-2個(gè)關(guān)系緊密的閨蜜朋友多，人緣好容易卷入女生間的小團(tuán)體、排擠他人曾被同伴孤立、排擠或霸凌經(jīng)常因朋友關(guān)系情緒波動(dòng)比較獨(dú)來(lái)獨(dú)往，不太合群其他

61. 請(qǐng)說(shuō)明其他交往情況

62. 與異性交往情況

與異性正常、適度交往早戀，且較投入同時(shí)與多人保持曖昧關(guān)系曾在社交媒體上發(fā)布過(guò)暴露或不雅照片/視頻在異性關(guān)系上缺乏自我保護(hù)意識(shí)對(duì)異性有過(guò)度警惕/恐懼心理其他

63. 請(qǐng)說(shuō)明其他異性交往情況

64. 生理期情況

規(guī)律正常，能自我照料痛經(jīng)嚴(yán)重，需要藥物或休息情緒波動(dòng)大（經(jīng)期前后易怒/低落）衛(wèi)生習(xí)慣需督促對(duì)生理變化感到困惑、羞恥月經(jīng)期間缺課/請(qǐng)假較多其他

65. 請(qǐng)說(shuō)明其他生理期情況

66. 身體意象與自尊

對(duì)自己的外貌、身材比較滿意經(jīng)常抱怨自己胖/丑，想減肥過(guò)度關(guān)注外表，花大量時(shí)間打扮因外貌被嘲笑過(guò)有節(jié)食、催吐等極端減肥行為自信心不足，覺(jué)得自己不如別人正常，無(wú)明顯困擾

67. 孩子是否接受過(guò)基本的性教育（如身體界限、性侵犯防范）？

是，學(xué)校/家庭都有教有一些了解從未系統(tǒng)接受過(guò)

68. 孩子是否遭遇過(guò)任何形式的性騷擾或侵犯（包括網(wǎng)絡(luò)言語(yǔ)）？

從未曾遭遇過(guò)（如被猥褻、騷擾、網(wǎng)絡(luò)色情信息騷擾等）家長(zhǎng)不確定/孩子未提過(guò)

69. 其他女生特有的困擾或需要老師特別關(guān)注的地方

70. 您希望孩子在專門學(xué)校達(dá)成的最主要目標(biāo)

改正不良行為（如抽煙、打架、逃學(xué)）改善心理健康，情緒穩(wěn)定提高學(xué)習(xí)成績(jī)掌握職業(yè)技能，以后有門手藝修復(fù)親子關(guān)系，愿意跟家里好好說(shuō)話學(xué)會(huì)遵守規(guī)矩，平安度過(guò)即可其他

71. 請(qǐng)說(shuō)明其他目標(biāo)

72. 孩子對(duì)自己未來(lái)的打算（她的想法）

73. 您是否接受學(xué)校嚴(yán)格的管理制度（如限制使用手機(jī)、統(tǒng)一作息、必要的紀(jì)律約束等）？

完全接受并支持基本接受需要再了解

74. 如果孩子在校犯錯(cuò)，您希望老師如何處理？

嚴(yán)格處理，該罰就罰，我全力支持先跟我溝通，我們一起教育以說(shuō)服教育為主，盡量別太嚴(yán)厲看情況，聽(tīng)老師安排

75. 您是否愿意加入班級(jí)家委會(huì)，協(xié)助班主任做一些力所能及的工作？

非常愿意！我愿意出力愿意，但平時(shí)較忙，只能線上支持暫時(shí)不方便，但可以私下配合老師不愿意

76. 您最擅長(zhǎng)的是什么？（僅當(dāng)愿意加入家委會(huì)時(shí)填寫(xiě)）

組織協(xié)調(diào)攝影/做視頻文案/記錄手工/采購(gòu)其他

77. 請(qǐng)說(shuō)明其他擅長(zhǎng)

78. 您目前最大的困擾或最想對(duì)班主任說(shuō)的話

79. 關(guān)于孩子照片/視頻的拍攝與使用

同意在班級(jí)微信群/QQ群內(nèi)分享（僅限本班家長(zhǎng)可見(jiàn)，用于日常溝通）同意在學(xué)校內(nèi)部展示（如班級(jí)文化墻、校內(nèi)宣傳欄）同意用于學(xué)校官方宣傳（如學(xué)校公眾號(hào)、視頻號(hào)、招生簡(jiǎn)章等，會(huì)做適當(dāng)打碼處理）僅同意拍攝記錄，但不同意在任何平臺(tái)發(fā)布（可由老師私發(fā)給您個(gè)人）完全不同意拍攝孩子任何照片/視頻

80. 如果同意拍攝，您是否有其他特別要求？

81. 本人承諾：以上填寫(xiě)內(nèi)容真實(shí)有效。如因瞞報(bào)健康或行為信息導(dǎo)致在校發(fā)生意外，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

我已知曉并確認(rèn)

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