兒童家長(zhǎng)口腔健康知識(shí)調(diào)查問卷

親愛的家長(zhǎng)：
  您好！衷心感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次調(diào)查。本次問卷旨在系統(tǒng)了解兒童家長(zhǎng)的口腔健康知識(shí)水平，為優(yōu)化兒童口腔健康宣教工作提供科學(xué)依據(jù)。
 問卷采用匿名形式設(shè)計(jì)，所有收集到的數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，我們將對(duì)您的個(gè)人信息嚴(yán)格保密，確保信息安全。請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫，避免遺漏題目。
 再次感謝您的支持與配合！祝您和家人身體健康！
第一部分 一般資料
1. 您的性別
2. 您的年齡(歲)
3. 您的民族
4. 您的婚姻狀況
5. 您的職業(yè)類型
6. 您的居住地類型
7. 您獲取口腔知識(shí)的主要渠道
第二部分 問卷內(nèi)容
8. 您孩子目前的年齡
9. 兒童是否為獨(dú)生子女
10. 您是孩子的？（只選一個(gè)答案）
11. 您孩子出生時(shí)的體重是多少公斤？
12. 您孩子出生后6個(gè)月內(nèi)的喂養(yǎng)方式？
13. 您孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何？（每小題選一個(gè)答案）
  • 很少/從不
  • 每月1～3次
  • 每周1次
  • 每周2～6次
  • 每天1次
  • 每天≥兩次
甜點(diǎn)心（餅干、蛋糕、面包）及糖果（巧克力、含糖口香糖）
甜飲料（糖水、可樂等碳酸飲料，橙汁、蘋果汁等果汁、檸檬水等非鮮榨果汁）
加糖的牛奶、酸奶、奶茶、茶、豆?jié){、咖啡
14. 您孩子在晚上睡前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料嗎？
15. 您孩子刷牙嗎？
16. 您孩子從幾歲開始刷牙？
17. 您孩子每天刷幾次牙？
18. 您幫助孩子刷牙嗎？
19. 您孩子刷牙時(shí)用牙膏嗎？
20. 您孩子刷牙時(shí)用含氟牙膏嗎？
21. 在過去的12個(gè)月內(nèi)，您孩子是否有過牙痛或不適？
22. 您孩子去醫(yī)院看過牙嗎？
23. 您孩子最近一次去醫(yī)院看牙，距離現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間？
24. 您孩子最近一次去醫(yī)院看牙的主要原因是什么？
25. 在過去的一年內(nèi)，您孩子去醫(yī)院看牙的總費(fèi)用是多少元？
26. 在上述看牙費(fèi)用中，您個(gè)人需要支付的比例是 多少%？
27. 您孩子在過去12個(gè)月里沒有去醫(yī)院看牙的原因是？
28. 您對(duì)孩子的全身健康狀況評(píng)價(jià)如何？
29. 您對(duì)孩子的牙齒和口腔狀況評(píng)價(jià)如何？
30. 您對(duì)以下說法的看法如何？
  • 同意
  • 不同意
  • 無所謂
  • 不知道
口腔健康對(duì)自己的生活很重要
定期口腔檢查是十分必要的
牙齒的好壞是天生的，與自己的保護(hù)關(guān)系不大
預(yù)防牙病首先靠自己
保護(hù)孩子六齡牙很重要
母親牙齒不好會(huì)影響孩子的牙齒
31. 您認(rèn)為下面的說法是否正確？
  • 正確
  • 不正確
  • 不知道
刷牙時(shí)牙齦出血是正常的
細(xì)菌可以引起牙齦發(fā)炎
刷牙對(duì)預(yù)防牙齦出血沒有用
細(xì)菌可以引起齲齒
吃糖可以導(dǎo)致齲齒
乳牙壞了不用治療
窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒
氟化物對(duì)保護(hù)牙齒沒有用
32. 您獲得的最高學(xué)歷是什么？
33. 您家里共同生活的有幾口人？
34. 您家共同生活的人月總收入是多少？      元/月  
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