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北京市某三甲醫(yī)院惡性腫瘤患者自我管理賦能水平調(diào)查問卷

尊敬的患者朋友：

您好！這是一份用于學(xué)術(shù)研究的調(diào)查問卷。本研究旨在了解惡性腫瘤患者的自我管理情況。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于統(tǒng)計(jì)分析，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況放心填寫。非常感謝您的支持與配合！

一般資料調(diào)查表

(請(qǐng)?jiān)诜夏闆r的選項(xiàng)上打“√”或填寫具體內(nèi)容)

1. 人口學(xué)資料

2. 您的年齡： ____ 歲

3. 您的性別：

男女

4. 您的文化程度：

① 小學(xué)及以下② 初中③ 高中/中專④ 大專⑤ 本科及以上

5. 您的婚姻狀況：

① 已婚② 未婚③ 離異④ 喪偶

6. 您的職業(yè)狀況：

① 在職② 退休③ 無業(yè)/待業(yè)④ 其他

7. 您的醫(yī)療付費(fèi)方式：

① 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保② 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保③ 自費(fèi)④ 其他

8. 您的月收入水平（元）：

① ＜3000② 3000-5000③ 5001-8000④ >8000

9. 您的腫瘤類型： ________________ (如：肺癌、乳腺癌、胃癌等)

10. 您的腫瘤分期：

① I期② II期③ III期④ IV期

11. 您目前的治療方式（可多選）：

① 手術(shù)② 化療③ 放療④ 靶向治療⑤ 免疫治療⑥ 中醫(yī)藥治療⑦ 未進(jìn)行治療

12. 您確診至今的時(shí)間：

① ＜6個(gè)月② 6個(gè)月-1年③ 1-3年④ >3年

13. 您的居住地：

① 北京市城區(qū)② 北京市郊區(qū)③ 北京周邊城市④ 其他省份

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