老年人健康狀況調(diào)查問卷

尊敬的老年朋友：

您好！為全面了解老年人的健康狀況與健康需求，優(yōu)化老年健康服務，我們開展本次問卷調(diào)查。本次問卷采用匿名填寫方式，所有信息僅用于統(tǒng)計分析，嚴格保密個人隱私。請您根據(jù)自身實際情況如實作答，題目無對錯之分，完成問卷約需8-10分鐘。衷心感謝您的支持與配合，祝您身體健康、生活愉快！
1. 您的性別
2. 您的年齡段：
3.  您的文化程度：
4.  您的婚姻狀況：
5.  您的居住方式：
6. 您的生活主要照料者（可多選）：
7.  您每月可支配的經(jīng)濟收入（含養(yǎng)老金/退休金/子女贍養(yǎng)等）：
8. 您對自身當前整體健康狀況的評價：
9. 您是否經(jīng)醫(yī)生明確診斷患有以下慢性疾?。啥噙x，無則選H）：
10.  若您患有慢性疾病，其整體控制情況：
11. 您目前的生活自理能力：
12.  過去12個月內(nèi)，您是否因疾病/身體不適住院治療：
13. 您近期（近1個月）是否出現(xiàn)以下不適癥狀（可多選，無則選L）：
14.  您的睡眠情況（近1個月）：
15. 您的飲食習慣：
16. 您是否有規(guī)律運動的習慣：
17. 若有運動習慣，您的主要運動方式（可多選）：
18. 您的吸煙情況：
19. 您的飲酒情況：
20. 您是否定期服用保健品/營養(yǎng)品：
21. 您是否規(guī)律參加健康體檢：
22. 您近1個月的情緒狀態(tài)（可多選）：
23. 您對自己目前的生活滿意度：
24. 您的社會交往頻率：
25. 您是否存在記憶力減退的情況（近1個月）：
26. 您目前主要通過哪些途徑獲取健康知識（可多選）：
27. 您過去1個月前往醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的次數(shù)：
28. 您每月在醫(yī)療健康方面的支出（含藥品、體檢、就診等）：
29. 您認為目前獲取醫(yī)療健康服務的便利性：
您對以下健康服務的需求程度（請按【非常需要/比較需要/一般/不太需要/非常不需要】選擇）：
□ 定期免費健康體檢 □ 慢性病管理指導 □ 家庭醫(yī)生簽約服務 □ 上門醫(yī)療/護理服務 □ 康復理療服務 □ 心理健康咨詢 □ 健康知識講座 □ 中醫(yī)養(yǎng)生服務 □ 陪同就醫(yī)服務 □ 老年營養(yǎng)餐配送
30. 您未及時就醫(yī)的主要原因（可多選，無則選F）：
31. 您在健康方面還有哪些未被滿足的需求或期望？
32. 對于改善老年人的健康服務與養(yǎng)老保障，您有哪些寶貴建議？
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