西安某三甲醫(yī)院住院患者跌倒自我效能現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷

您好！我們正在進行一項關于住院患者跌倒自我效能現(xiàn)狀及影響因素的調(diào)查。本問卷旨在了解您的基本情況、跌倒相關影響因素以及您對自身預防跌倒能力的信心水平。您的回答對我們非常重要，所有信息將嚴格保密，僅用于研究分析。請您根據(jù)實際情況填寫，感謝您的支持與配合！
一、一般人口學及入院基礎資料
1. 性別
2. 年齡
3. 文化程度
4. 住院科室
5. 住院時長
6. 入院方式
二、跌倒相關影響因素
7. 近6個月內(nèi)是否發(fā)生過跌倒
8. 住院期間是否接受預防跌倒健康宣教
9. 日?；顒幽芰?/legend>
10. 視力情況
11. 聽力情況
12. 服用藥物情況
13. 夜間起床次數(shù)
14. 對住院環(huán)境熟悉度
15. 是否參與日?；顒渝憻?/legend>
16. 是否患有慢性疾病
三、跌倒自我效能評估（請仔細查看每個條目，并試著想象自己正在進行此項活動。如果您目前沒有進行活動，請回答您認為在進行該項活動時是否會害怕跌倒。
17. 跌倒自我效能評估條目
  • 完全不害怕
  • 有點害怕
  • 相當害怕
  • 非常害怕
打掃房間
穿脫衣服
準備簡單的飯菜
洗澡
購物
從椅子上站起來或坐下
爬樓梯
聽電話
拜訪親友
參加社會活動
散步
伸手拿高過頭頂?shù)臇|西
在滑的路面上行走
在擁擠的人群中行走
在不平整的路面上行走
上下斜坡
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