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社區(qū)老年人群中醫(yī)藥健康管理服務(wù)需求調(diào)查問卷

1. 您的年齡

60-65歲65-70歲70-75歲75-80歲80歲以上

2. 您的性別

男女

3. 您的文化程度

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的居住情況

與子女同居與配偶同居獨居養(yǎng)老機構(gòu)

5. 您是否擁有自理能力

是否

6. 您是否患有慢性病

高血壓糖尿病心腦血管疾病關(guān)節(jié)骨病其他疾病無

7. 您的月均醫(yī)療支出

500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上

8. 您是否接受過社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)（中醫(yī)診療、針灸、推拿、體質(zhì)辨識等）

是否

9. 您獲取中醫(yī)藥知識的渠道

社區(qū)講座家庭醫(yī)生電視/廣播親友介紹未接觸過

10. 您對中醫(yī)藥的信任程度

非常信任比較信任一般比較不信任非常不信任

11. 您最需要的中醫(yī)藥服務(wù)（限選3項）

慢性病中醫(yī)藥調(diào)理針灸/推拿/拔罐中藥代煎配送居家上門中醫(yī)護理中醫(yī)體質(zhì)辨識養(yǎng)生食療指導(dǎo)健康講座/義診其他

12. 您對上門中醫(yī)藥服務(wù)的需求

非常需要比較需要一般比較不需要非常不需要

13. 您希望的服務(wù)頻次

每周至少1次每月2-3次每月1次按需預(yù)約

14. 您接受社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)的主要障礙是（可多選）

距離遠無專業(yè)醫(yī)師價格高/不報銷項目少不知道有相關(guān)服務(wù)其他

15. 您最關(guān)注中醫(yī)藥服務(wù)的哪方面

專業(yè)性便利性價格服務(wù)態(tài)度服務(wù)環(huán)境其他

16. 您是否希望社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保報銷

是否

17. 您對社區(qū)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)有哪些意見或建議？

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