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清鎮(zhèn)市A社區(qū)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷
您好
，為了解清鎮(zhèn)市A社區(qū)老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求及影響因素，現(xiàn)面向清鎮(zhèn)市A社區(qū)
60
歲及以上居民進(jìn)行有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，問卷采用匿名方式，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息，希望您按照真實(shí)情況填寫，您的真實(shí)填寫對(duì)于本研究過程與結(jié)果非常重要，非常感謝您的支持與配合！祝您生活順利，身體健康！
1. 您的性別：
A.男
B.女
2. 您的年齡：
A.60-65 歲
B.66-70 歲
C.71-75 歲
D.76 歲及以上
3. 您的文化程度：
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中
D.大專及以上
4. 您的子女?dāng)?shù)量：
A.0 個(gè)
B.1 個(gè)
C.2 個(gè)
D.3 個(gè)及 3 個(gè)以上
5. 您與子女的關(guān)系如何：
A.非常好，經(jīng)常探望
B.很好，空余時(shí)間探望
C.一般，電話聯(lián)系
D.比較差，聯(lián)系較少
6. 您目前的居住狀況：
A.與配偶居住
B.與子女居住
C.獨(dú)居
D.其他
7. 您的月收入：
A.2000 元以下
B.2000-3000 元
C.3000-4000 元
D.4000 元以上
8. 您的收入可以滿足生活需求的程度？
A.完全可以
B.基本可以
C.不能滿足
9. 您在生活中的自理能力？
A.完全自理
B.比較能自理
C.一般
D.比較差
10. 是否患有慢性?。?/legend>
A.是
B.否
11. 您是否有孤獨(dú)感？
A.從未
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
12. 您在生活中出現(xiàn)過抑郁的情況嗎？
A.從未
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
13. 您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少？
A.1000 元以下
B.1000-3000 元
C.3000-5000 元
D.5000 元及以上
14. 您參與社會(huì)活動(dòng)的頻率？
A.從不
B.很少
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
15. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)嗎？
A.沒聽說過
B.聽說過，但不熟悉
C.比較了解
D.非常了解
16. 您可接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用為以下哪個(gè)區(qū)間？
A.每月 200 元以下
B.每月 200-500 元
C.每月 500-1000 元
D.每月 1000 元以上
17. 您是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)？
A.是
B.否
18. 您是否有醫(yī)療保險(xiǎn)？
A.是
B.否
19. 如果您參加社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，您最希望提供以下哪幾種服務(wù)？
起居照顧
送餐服務(wù)
陪同就醫(yī)
上門護(hù)理
文娛活動(dòng)
心理疏導(dǎo)
關(guān)閉
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復(fù)制此問卷
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