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高校家屬院社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)需求與使用感受調(diào)查問卷
1. 您所在社區(qū)的名稱_________________________
2. Q1. 您的性別:
A. 男
B. 女
3. Q2. 您的年齡:
A. 50-59歲
B. 60-69歲
C. 70-79歲
D. 80歲及以上
4. Q3. 您的學(xué)歷
A. 小學(xué)
B. 初中
C. 高中（中專）
D. 大學(xué)（大專）
E. 研究生
5. Q4. 您的婚姻:
A. 未婚
B. 已婚
C. 喪偶
6. Q5. 您的子女:
A. 沒有
B. 1個
C. 2個
D. 3個及以上
7. Q6. 您的居住情況:
A. 獨居
B. 僅與配偶同住
C. 與子女同住
D. 與保姆/護(hù)工同住
E. 其他
8. Q7. 您的子女探望頻率（不同住者回答）:
A. 每天
B. 每周1-2次
C. 每月1-2次
D. 幾個月一次
E. 很少/幾乎沒有
9. Q8. 您目前的身體健康狀況:
A. 非常好，完全自理，還能照顧別人
B. 較好，基本自理，幾乎不需要別人照顧
C. 一般，有些慢性病但生活能自理
D. 較差，部分需要別人照顧
E. 非常差，完全需要別人照顧
10. Q9. 您患有以下哪些慢性病?（可多選）
A. 高血壓
B. 糖尿病
C. 心臟病
D. 關(guān)節(jié)炎/腰腿疼
E. 無慢性病
F. 其他
11. Q10. 您目前使用的養(yǎng)老方式（可多選）:
A. 完全自己照顧自己
B. 子女照顧
C. 保姆/護(hù)工照顧
D. 社區(qū)上門服務(wù)
E. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
F. 其他
12. Q11. 您家里有以下哪些智能健康監(jiān)測設(shè)備?（可多選）
A. 智能手環(huán)/腕表（測心率、血壓、步數(shù)）
B. 智能血壓計/血糖儀（數(shù)據(jù)能上傳）
C. 睡眠監(jiān)測帶/床墊
D. 跌倒探測雷達(dá)/攝像頭
E. 以上都沒有
13. Q12. 這些設(shè)備是誰提供的?（可多選）
A. 社區(qū)免費發(fā)放
B. 子女購買
C. 自己購買
D. 養(yǎng)老驛站/機(jī)構(gòu)提供
E. 不清楚
14. Q13. 您使用這些設(shè)備的頻率:
A. 每天都用/一直佩戴
B. 想起來才用
C.幾乎不用/已閑置 →閑置原因:
15. Q14. 設(shè)備監(jiān)測的數(shù)據(jù)（如血壓偏高）是否有人主動聯(lián)系您?
A. 經(jīng)常有人聯(lián)系并提醒
B. 偶爾有人聯(lián)系
C. 從未有人聯(lián)系過
D. 不知道數(shù)據(jù)誰在看
16. Q15. 您平時吃飯主要怎么解決?
A. 自己做飯
B. 子女送飯
C. 老伴做飯
D. 社區(qū)老年餐桌/食堂
E. 外賣/送餐上門
F. 保姆做
G. 其他
17. Q16.如果您使用過社區(qū)老年餐桌/送餐服務(wù)，請評價：
非常滿意
比較滿意
一般
不太滿意
非常不滿意
未使用
飯菜口味
價格
送餐準(zhǔn)時
營養(yǎng)搭配
18. Q17. 您最希望社區(qū)在餐飲方面提供什么幫助?（）
A. 增加老年餐品種
B. 降低價格
C. 送餐上門服務(wù)
D. 提供營養(yǎng)配餐指導(dǎo)
E. 組織集體就餐（社交）
F. 不需要
19. Q18. 您使用過以下哪些社區(qū)家政服務(wù)?（可多選）
A. 保潔/打掃衛(wèi)生
B. 助浴/洗澡
C. 理發(fā)
D. 家電維修
E. 代買東西/代取快遞
F. 都沒用過
20. Q19. 您對使用的家政服務(wù)滿意嗎?
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
21. Q20. 如果不太滿意，主要原因是:（可多選）
A. 價格太貴
B. 服務(wù)質(zhì)量差
C. 服務(wù)人員不專業(yè)
D. 預(yù)約困難/響應(yīng)慢
E. 服務(wù)內(nèi)容不符合需求
22. Q21. 您平時出門主要靠什么?（可多選）
A. 步行
B. 自己坐公交/地鐵
C. 自己打車
D. 子女開車送
E. 老伴/朋友幫忙
F. 社區(qū)提供的助行服務(wù)
G. 幾乎不出門
23. Q22. 您出門遇到的最大困難是什么?（可多選）
A. 腿腳不便，走路困難
B. 不會用手機(jī)打車
C. 公交車站太遠(yuǎn)
D. 沒人陪同
E. 擔(dān)心安全
F. 沒有困難
24. Q23. 如果社區(qū)提供以下出行服務(wù)，您最需要哪項?
A. 志愿者陪同出行（去醫(yī)院/超市）
B. 社區(qū)擺渡車（在社區(qū)內(nèi)或附近）
C. 幫忙叫車服務(wù)
D. 助行器/輪椅借用
E. 不需要
25. Q24. 您平時看病主要去哪?
A. 校醫(yī)院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
B. 附近三甲醫(yī)院
C. ?？漆t(yī)院
D. 私人診所
E. 很少看病
26. Q25. 您去醫(yī)院通常:
A. 自己去
B. 子女陪同
C. 老伴陪同
D. 保姆陪同
E. 志愿者陪同
F. 其他
27. Q26. 您就醫(yī)時是否感到方便?
A. 非常方便
B. 比較方便
C. 一般
D. 不太方便
E. 非常不方便
28. Q27. 如果不方便，主要原因是:（可多選）
A. 掛號難/排隊時間長
B. 沒人陪同
C. 交通不便
D. 醫(yī)藥費高
E. 聽不懂醫(yī)生的話（專業(yè)術(shù)語）
F. 不會用手機(jī)掛號
29. Q28. 您希望社區(qū)在就醫(yī)方面提供哪些幫助?（可多選）
A. 志愿者陪診
B. 代取藥/送藥上門
C. 定期上門體檢/義診
D. 醫(yī)院綠色通道（優(yōu)先掛號）
E. 健康講座
F. 遠(yuǎn)程問診（視頻看醫(yī)生）
30. Q29. 您一個人在家時，最擔(dān)心發(fā)生什么事?（）
A. 突發(fā)疾病/摔倒無人知
B. 忘關(guān)火/燃?xì)庑孤?/label>
C. 家中失火
D. 有人非法闖入
E. 突然斷電/斷水
F. 沒什么擔(dān)心的
31. Q30. 如果發(fā)生緊急情況，您知道怎么求救嗎?（可多選）
A. 按家里的緊急呼叫按鈕
B. 打120/119
C. 打子女電話
D. 打社區(qū)電話
E. 大聲呼救/敲鄰居門
F. 不知道
32. Q31. 您家里是否安裝了以下設(shè)備?（可多選)
A. 緊急呼叫按鈕
B. 煙霧報警器
C. 燃?xì)鈭缶?/label>
D. 溢水報警器
E. 門磁感應(yīng)（監(jiān)測出入）
F. 都沒有
33. Q32.請您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的以下方面打分（1=非常不滿意，5=非常滿意）
1分
2分
3分
4分
5分
未使用
健康監(jiān)測服務(wù)
餐飲服務(wù)
家政服務(wù)
出行支持
就醫(yī)服務(wù)
應(yīng)急響應(yīng)
34. Q33. 總的來說，您對社區(qū)智慧養(yǎng)老服務(wù)的總體滿意度是:
A. 非常滿意
B. 比較滿意
C. 一般
D. 不太滿意
E. 非常不滿意
35. Q34. 如果每月收取少量服務(wù)費（如50-100元），您愿意繼續(xù)使用這些服務(wù)嗎?
A. 愿意
B. 看效果而定
C. 不愿意 → 原因:
36. Q35. 您最希望社區(qū)增加或改進(jìn)的服務(wù)是什么?（）
A. 更多智能監(jiān)測設(shè)備
B. 設(shè)備壞了有人及時修
C. 人工上門服務(wù)更及時
D. 多組織老年活動
E. 教我們用智能手機(jī)和這些設(shè)備
F. 降低服務(wù)價格
G. 其他
37. Q36. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)還有什么建議?（開放題）
問卷到此結(jié)束，再次感謝您的支持！祝您身體健康，生活愉快！
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