女性壓力性尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查表

尊敬的女士:

您好!本次問(wèn)卷調(diào)查旨在了解女性壓力性尿失禁患者盆底肌功能鍛煉的依從性及其相關(guān)影響因素,為優(yōu)化臨床康復(fù)治療方案、幫助患者更好地恢復(fù)健康提供參考依據(jù)。

本問(wèn)卷實(shí)行匿名制,所有收集到的信息僅用于學(xué)術(shù)研究,嚴(yán)格保密您的個(gè)人隱私,不會(huì)泄露任何個(gè)人信息,也不會(huì)用于其他任何用途。問(wèn)卷所有題目無(wú)對(duì)錯(cuò)之分,請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)即可。

感謝您在百忙之中抽出時(shí)間參與本次調(diào)查,您的配合與支持對(duì)我們的研究至關(guān)重要!祝您早日康復(fù)!

一、一般資料

1. 您的年齡
2. 文化程度
3. 婚姻狀況
4. 家庭月收入(元)
5. 居住方式
6. 患病時(shí)長(zhǎng)
7. 尿失禁嚴(yán)重程度
8. 是否接受專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)
9. 主要鍛煉場(chǎng)所

二、盆底肌鍛煉依從性

10. 每日平均鍛煉時(shí)間
11. 每日鍛煉次數(shù)
12. 鍛煉方法與指導(dǎo)符合程度

三、盆底肌鍛煉自我效能

(0~10 分選項(xiàng),0 = 完全做不到,10 = 完全能做到)
13. 我能堅(jiān)持每天做盆底肌鍛煉
14. 我能正確掌握鍛煉方法
15. 初期沒(méi)效果我也能堅(jiān)持
16. 我能按要求保證時(shí)長(zhǎng)與頻率
17. 我能區(qū)分盆底肌與腹部、大腿肌肉
18. 我相信鍛煉能改善尿失禁癥狀
19. 外出時(shí)我也能堅(jiān)持鍛煉
20. 我有信心長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉

四、社會(huì)支持評(píng)定

(1~5 分選項(xiàng),1 = 完全沒(méi)有,5 = 非常多 / 總是)

21. 家人理解并支持我
22. 伴侶 / 子女支持我鍛煉
23. 朋友給予鼓勵(lì)與幫助
24. 醫(yī)護(hù)人員給我專(zhuān)業(yè)支持
25. 遇到困難我愿意主動(dòng)求助
26. 我會(huì)主動(dòng)傾訴獲取支持

五、疾病與鍛煉認(rèn)知

(1~5 分選項(xiàng),1 = 完全不了解,5 = 非常了解)
27. 我了解壓力性尿失禁的病因
28. 我知道盆底肌鍛煉的作用
29. 我了解不堅(jiān)持鍛煉的危害
30. 我能判斷自己鍛煉方法是否正確
31. 我接受過(guò)尿失禁健康宣教

六、鍛煉障礙因素

(1~5 分選項(xiàng),1 = 完全沒(méi)有,5 = 非常嚴(yán)重)

32. 我經(jīng)常忘記鍛煉
33. 我因沒(méi)時(shí)間無(wú)法堅(jiān)持
34. 我覺(jué)得鍛煉沒(méi)效果
35. 我因鍛煉枯燥而放棄
36. 我無(wú)人提醒、監(jiān)督
請(qǐng)?jiān)诖溯斎胝f(shuō)明文字
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