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孕婦人群生活方式調(diào)查問卷
1. 姓名
2. 性別
3. 體重
4. 年齡
20-25
26-30
31-35
36-40
40歲以上
5. 基礎(chǔ)疾病
無
有（高血壓/糖尿病/其他）
6. 填表日期
7. 您孕期是否規(guī)律作息（入睡/起床）
每天規(guī)律
基本規(guī)律
偶爾不規(guī)律
經(jīng)常不規(guī)律
8. 您平均每日睡眠時長
小于6小時
6-7小時
7-8小時
8-9小時
大于9小時
9. 您是否存在睡眠困擾
不存在
入睡困難
半夜易醒/早醒
多夢
打鼾明顯
其他
10. 您每周運(yùn)動頻率
幾乎不運(yùn)動
1-2次
3-4次
5次及以上
11. 您孕期是否三餐規(guī)律
每天規(guī)律
基本規(guī)律
偶爾不規(guī)律
經(jīng)常不規(guī)律
12. 您每日飲水情況
不足1000ml
1000-1500ml
1500-2000ml
2000ml以上
13. 您是否常吃早餐
每天吃
多數(shù)時候吃
偶爾吃
幾乎不吃
14. 您每日蔬菜攝入量
小于200g
200-400g
400-600g
大于600g
15. 您每日水果攝入量
小于100g
100-200g
200-350g
大于350g
16. 您每周食用奶類/奶制品頻率
小于1次
1-3次
4-6次
每天
17. 您每周食用魚/禽/蛋/肉頻率
小于1次
1-3次
4-6次
每天
18. 您是否吃高油高鹽高糖食物
從不
偶爾（小于1次/周）
有時(1-3次/周）
經(jīng)常（4次及以上/周）
19. 您是否有不吃的食物
無
有
20. 您不吃的食物有哪些
21. 您孕期是否服用營養(yǎng)素補(bǔ)充劑（葉酸/鈣/鐵等）
從不
偶爾
規(guī)律服用
22. 您規(guī)律服用的營養(yǎng)素補(bǔ)充劑有哪些
23. 您對自己孕期健康狀態(tài)的整體評價
很好
良好
一般
較差
很差
不清楚
關(guān)閉
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