新疆科技學(xué)院心理中心個體心理咨詢基本信息登記表(2026年春季金河校區(qū))


同學(xué),您好!
       本表用于成功預(yù)約心理咨詢的首次登記信息。(東校區(qū)學(xué)生)
       填寫的基本信息表主要包括“知情同意”“基本情況”和“現(xiàn)狀評估”三個部分,為了心理咨詢的真實性,請仔細(xì)閱讀并如實填寫。

      注:未經(jīng)你本人知情同意,你所填寫的內(nèi)容僅限于心理中心開展工作所使用,對外保密。涉及保密例外相關(guān)事宜,心理中心會與你聯(lián)系并溝通。

      以下信息,用時大約20分鐘。請在安靜的環(huán)境下填寫。
      如有疑問,請咨詢QQ 431616736 ,或電話咨詢0996-8693525。

如有急切需要,可以撥打:
1、教育部華中師范大學(xué)心理援助熱線平臺電話(8:00-24:00): 40096 78920,010-67440033,027-59427263;
2、或自殺與危機干預(yù)熱線(24小時免費):800-810-1117(需座機撥打),010-82951332(可手機撥打)。

無論何時,照顧好自己。
第一部分  知情同意書




?新疆科技學(xué)院大學(xué)生心理健康教育與咨詢中心知情同意書



心理中心辦公室:東校區(qū)思政樓一樓心理中心

個體心理咨詢室地點:東校區(qū)思政樓一樓心理中心心理咨詢室

心理咨詢電話:0996-8693525

心理咨詢QQ:431616736

為了幫助來訪者和咨詢師明確各自的權(quán)力和責(zé)任,為了咨詢過程更為順暢,請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容:

本中心心理咨詢師的權(quán)利與義務(wù):

1.竭誠為來訪者提供專業(yè)性服務(wù):心理咨詢是咨詢師與來訪者共同工作的過程,其效果取決于雙方的配合等諸多因素。本中心心理咨詢師應(yīng)竭誠為來訪者提供高質(zhì)量專業(yè)性服務(wù),態(tài)度端正,不得遲到早退無故缺診。但不承諾心理咨詢能徹底解決來訪者所有問題、或完全達(dá)到來訪者期待。

2.遵守職業(yè)倫理:本中心咨詢師應(yīng)遵守相關(guān)國家法律法規(guī)和中國心理學(xué)會制定的《中國心理學(xué)臨床與咨詢心理工作倫理守則》。

3.遵守保密原則:來訪者的預(yù)約信息、咨詢記錄、測驗結(jié)果等所有相關(guān)資料均屬保密信息,由專人負(fù)責(zé)保管在中心的專柜里,咨詢師不得將咨詢記錄帶出中心。咨詢師不得在中心以外的場合(私人或媒體等)談?wù)搧碓L者信息,若出于專業(yè)要求必須進(jìn)行督導(dǎo),需要征得來訪者同意,并在督導(dǎo)時隱去來訪者姓名以及有可能暴露身份的細(xì)節(jié)。咨詢師不可以在咨詢時錄音錄像照相,若出于某種專業(yè)需求,需要錄音錄像,必須征得本中心同意,而且征得來訪者在知情同意書上簽署同意并簽名。咨詢師不可接觸其他咨詢師的個案記錄。

4.打破保密原則的條件:接待員和咨詢師在工作中評估來訪者存在或已經(jīng)存在危害自己或他人生命安全的風(fēng)險時,有權(quán)打破保密原則,應(yīng)向中心主任、相關(guān)主管部門或公安機關(guān)報告。有關(guān)部門(如公安局、法院等)出示公函的情況下,有權(quán)打破保密原則,為其提供來訪者相關(guān)信息。

5.來訪者遲到或缺診時的做法:來訪者遲到或者臨時不能來診而按照中心規(guī)定時,咨詢師必須在該咨詢時段待在診室里、研究思考該來訪者的咨詢記錄,不得做其他事情。不得為來訪者任意延時,必須遵守設(shè)置,這是咨詢的一部分。

6.不得提供心理治療及精神障礙診斷嚴(yán)格按照《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,不得接待精神障礙患者。若咨詢師評估來訪者可能患有精神障礙,建議其到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診。

7.轉(zhuǎn)介:若咨詢師評估自己不適合該來訪者,應(yīng)該在征得來訪者同意以及中心同意之后,負(fù)責(zé)任地及時轉(zhuǎn)介到中心其他咨詢師或者其他正規(guī)心理咨詢或心理治療機構(gòu)。

8.終止咨詢關(guān)系若來訪者連續(xù)三次請假,本中心以及咨詢師有權(quán)自動終止咨詢關(guān)系。

本中心來訪者的權(quán)利與義務(wù):

1.本中心來訪者是指:在本中心完成了登記、來訪者信息登記表和來訪者知情同意書的填寫,欲在本中心尋求心理咨詢專業(yè)服務(wù)的人員,包括本人及其監(jiān)護人。

2.來訪者應(yīng)在預(yù)約時間內(nèi)就診:若來訪者遲到或者早退,咨詢師只能在預(yù)約時段內(nèi)提供專業(yè)服務(wù)。

3.來訪者應(yīng)提供本人相關(guān)真實信息:精神障礙患者及家屬預(yù)約時有義務(wù)告知咨詢師真實精神障礙的癥狀及診斷;來訪者應(yīng)提供真實信息,提供不實信息或有意隱瞞而造成任何損失、傷害或法律后果,將自行承擔(dān)后果和相應(yīng)責(zé)任。

4.來訪者在咨詢期間不做重大決定:包括自殺、傷害他人、離婚等,若不得不做上述重大決定,必須提前告知咨詢師。

5.來訪者遵守預(yù)約制度:每次咨詢后方可預(yù)約下一個時段。

6.咨詢時段調(diào)整:若來訪者因故需臨時取消預(yù)約或更改咨詢時間,必須在前一個工作日的該預(yù)約時段之前通知本中心。

違約補償:為了尊重來訪者和咨詢師雙方的權(quán)益,如果咨詢師遲到,來訪者將免費獲得與遲到時間相當(dāng)?shù)淖稍兎?wù);咨詢師因故需臨時取消預(yù)約或更改咨詢時間,必須在前一個工作日的該預(yù)約時段之前通知本中心和來訪者。若不能在規(guī)定時間內(nèi)通知來訪者,咨詢師將為來訪者免費提供一次咨詢。

7.  來訪者或家屬須自行記住預(yù)約時間,本中心無提前提醒業(yè)務(wù),如不清楚可自行聯(lián)系中心確定。

8.終止咨詢關(guān)系:來訪者和咨詢師都有權(quán)終止咨詢。

我已經(jīng)了解學(xué)校心理健康教育與咨詢中心的性質(zhì)與職能,同意中心按照專業(yè)規(guī)范與規(guī)定為我提供心理咨詢服務(wù),包括但不限于預(yù)約登記/咨詢過程與效果的信息采集、初次評估(分診)、個別或團體咨詢、緊急情況下的心理援助與干預(yù)、轉(zhuǎn)介醫(yī)學(xué)診斷與治療等。
心理中心在提供專業(yè)服務(wù)時嚴(yán)格遵守保密原則,不經(jīng)我同意,心理中心將不會將我的信息透露給第三方。這一保密規(guī)定的例外情況為:

( 1 )當(dāng)我有自殺/傷人的行為或危險,需要他人一起保護我的安全時;
( 2 )當(dāng)我的心理、情緒嚴(yán)重失控或不穩(wěn)定、自知力嚴(yán)重受損,需要除了咨詢外的其他幫助時;
( 3)當(dāng)法律有要求時。
由于中心對所提供的服務(wù)質(zhì)量負(fù)有管理責(zé)任,所以我同意以上例外情況時,將我的風(fēng)險信息上報心理中心主任或?qū)W工部
我同意在有以上例外情況時,心理中心可與我所在二級學(xué)院相關(guān)人員聯(lián)絡(luò)商討心理援助/干預(yù)方案
第二部分 基本信息
您的姓名:
性別
出生日期
民族
家庭所在地
院系
班級
在班級中擔(dān)任班團干部
學(xué)號
宿舍信息,樓號-宿舍號-床號 ,如2-1-101
聯(lián)系電話
QQ
郵箱
來源    
19. 父親年齡:___   
職業(yè): ___
 學(xué)歷:___                    
20. 母親年齡:   ___
職業(yè):___
學(xué)歷:___




        
父母婚姻狀況
家庭經(jīng)濟情況
是否獨生子女
有無寄養(yǎng)經(jīng)歷
近一年來學(xué)習(xí)成績變化
交友狀況--知心朋友情況
交友狀況,一般朋友情況
個人精神類疾病史
是否曾有自傷或自殺
家族精神類疾病史
既往咨詢經(jīng)歷
過往重大負(fù)性生活事件
本次咨詢起因
來訪途徑
第三部分 現(xiàn)狀評估
咨詢主題
 根據(jù)過去兩周的情況,您存在下列描述的狀況及頻率是多少??
0-沒有
1-有幾天
2-超過一周
3-幾乎每天
  • 沒有
  • 有幾天
  • 超過 一周
  • 幾乎每天
做事提不起勁或沒有興趣
感到性情低落 、沮喪、絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)、睡眠過多
感到疲倦或者沒有活力
食欲不振或吃的太多
覺得自己很糟糕,或者覺得自己很失敗或讓自己或家人很失望
對事物專注有困難,
動作或說話語速緩慢到別人已經(jīng)察覺?或正好相反,煩躁或坐立不安、動來動去的情況 更勝與平常
有不如死掉或者傷害自己的念頭
根據(jù)過去兩周的情況,您存在下列描述的狀況及頻率是多少?
0-完全不會
1-小于一周
2-超過一周
3-幾乎每天
  • 完全不會
  • 小于一周
  • 超過一周
  • 幾乎每天
感覺緊張、焦慮、急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩惱或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
請根據(jù)自己的感受,選擇相應(yīng)的分值,分值越小代表狀況越差,分值越大代表狀況 越好。(0-10)
身心健康
0
10
整體生活狀況
0
10
人際關(guān)系(家庭或任何親密關(guān)系)
0
10
生活社交(學(xué)校、朋友)
0
10
你來咨詢的原因或其他你希望咨詢師了解你的信息:
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