昆明市某三甲醫(yī)院產(chǎn)后女性盆底肌肉鍛煉信心調(diào)查問卷

親愛的女士：
        您好！感謝您參與本次調(diào)查，此次調(diào)查旨在了解您的盆底肌肉鍛煉信心及相關(guān)情況，為今后制定針對性產(chǎn)后康復(fù)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。 本研究問卷約需10~20分鐘，請您按照自身實(shí)際情況填寫，如填寫過程中您有任何問題 都可向調(diào)查人員詢問。本次調(diào)查采用匿名方式進(jìn)行，我們保證對您的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，未經(jīng)您本人同意，絕不公開或泄露個(gè)人信息。我們承諾本次調(diào)查所收集的數(shù)據(jù)資料僅用于科學(xué)研究，不涉及其他任何用途。無論您是否自愿參加此研究，我們將保證您接受的治療和護(hù)理不會受到任何影響。感謝您的合作與支持！
一、基本信息
1.
我已閱讀（或別人已向我閱讀）并理解以上信息和內(nèi)容。我同意參加本次研究。
2. 年齡（歲）
3. 民族
請選擇
4. 文化程度
5. 職業(yè)
6. 居住地點(diǎn)
7. 家庭月收入（元）
8. 妊娠次數(shù)
9. 分娩次數(shù)
10. 本次分娩方式
二、盆底肌肉鍛煉自我效能量表
指導(dǎo)語：本量表評價(jià)您的盆底肌鍛煉自我效能情況，從0~100中選取一個(gè)數(shù)字來代表您對每個(gè)問題信心程度（即你對自己能完成下列事項(xiàng)有多大把握），并選出相應(yīng)數(shù)字。
11.
A1 .我能盡自己最大能力進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
12.

A2.我能堅(jiān)持每天3次盆底肌鍛煉

請選擇
13. A3.我躺著時(shí)也能進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
14. A4.我站著時(shí)也能進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
15. A5.我坐著時(shí)也能進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
16. A6.在進(jìn)行盆底肌鍛煉時(shí)我能感受到肌肉的收縮
請選擇
17. A7.我在洗水果時(shí)也能進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練
請選擇
18. A8.當(dāng)我拎著一堆雜貨時(shí)，我也能進(jìn)行盆底肌肉鍛煉
請選擇
19. A9.當(dāng)我在水槽邊刷牙時(shí)也能進(jìn)行骨盆肌肉的鍛煉
請選擇
20. A10.我能夠進(jìn)行盆底肌的快速訓(xùn)練
請選擇
21. A11.當(dāng)我情緒低落時(shí)，我也能進(jìn)行盆底肌的訓(xùn)練
請選擇
22. A12.經(jīng)過一天的忙碌洗完澡后，我也能進(jìn)行盆底肌肉的訓(xùn)練
請選擇
23.  A13.當(dāng)我感覺到非常累的時(shí)候，我也能進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
24.  A14.當(dāng)早晨起來迫切需要去衛(wèi)生間時(shí)，我也能進(jìn)行盆底肌鍛煉
請選擇
25.  B1.當(dāng)有強(qiáng)烈的小便沖動時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
26. B2.當(dāng)打噴嚏時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
27. B3.當(dāng)大笑時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
28. B4.當(dāng)?shù)葍煞昼娫偃鶗r(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
29. B5.當(dāng)?shù)?分鐘再去廁所時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
30. B6.當(dāng)經(jīng)常由于有強(qiáng)烈的尿意而醒時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
31. B7.當(dāng)拎著很重的行李時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
32. B8.當(dāng)咳嗽時(shí)，我相信盆底肌鍛煉能抑制漏尿
請選擇
33. B9.當(dāng)洗蔬菜水果時(shí)，我相信盆底肌搬煉能抑制漏尿
請選擇
三、盆底肌鍛煉知信行及需求調(diào)查問卷（認(rèn)知部分） 
指導(dǎo)語：下面的問題用于反映您對產(chǎn)后盆底肌鍛煉的認(rèn)知，請您選擇最符合您想法的一 項(xiàng)。
34. 您是否認(rèn)為妊娠可致尿失禁、子宮脫垂等盆底功能障礙性疾病
35. 您是否認(rèn)為陰道分娩會致尿失禁、子宮脫垂等盆底功能障礙性疾病
36. 您是否認(rèn)為肥胖者發(fā)生盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)會增加
37. 您是否認(rèn)為高齡產(chǎn)婦(尤其是35歲以上)發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)會增加
38. 您是否認(rèn)為經(jīng)歷過多次分娩或產(chǎn)傷者發(fā)生盆底功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)會增加
39. 您是否認(rèn)為盆底功能受損會影響性生活
40. 您是否知道在日常生活中預(yù)防產(chǎn)后盆底功能障礙的注意事項(xiàng)，如勿提重物等
41. 您是否聽說過盆底肌功能鍛煉
42. 您是否知道盆底肌功能鍛煉的方法(Kegc1法，即提肛運(yùn)動)
43. 您是否知道盆底肌功能鍛煉的益處及效果
44. 您是否知道產(chǎn)后開始進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的時(shí)機(jī)
45. 您是否認(rèn)為肛門不自主排氣或排便的情況屬盆底功能障礙
46. 您是否認(rèn)為咳嗽、噴嚏、笑、體位改變和重力活動等增加腹壓而引起的不自主漏尿的情況屬于盆底功能障礙
47. 您是否認(rèn)為來不及排尿而尿到褲子上的情況屬于盆底功能障礙
48. 您是否認(rèn)為排尿費(fèi)力、夜尿多、尿流細(xì)弱、淋不凈、排尿過程中斷、停止的情況屬盆底功能障礙
49. 您是否聽說過盆底功能障礙性疾病
50. 您是否知道盆底功能障礙性疾病的表現(xiàn)，如壓力性尿失禁、子宮脫垂、性功能異常等
51. 您是否認(rèn)為盆底功能障礙性疾病常見于產(chǎn)后婦女
五、產(chǎn)后社會支持量表 
指導(dǎo)語：本量表評價(jià)您產(chǎn)后獲得的社會支持情況，請根據(jù)您產(chǎn)后感受到的一些情況，選出與您的實(shí)際情況相符的選項(xiàng)。
52. 有人愛我
53. 有人理解我做母親的感受
54. 當(dāng)我因在產(chǎn)后不能同時(shí)兼顧幾項(xiàng)工作而煩惱時(shí)，有人聽我傾訴
55. 有人關(guān)心我(如：有人問候我)
56. 有人在情感上支持我（如：體會我的情況，給我鼓勵(lì)和安慰）
57. 如果需要，有人會給我經(jīng)濟(jì)或物質(zhì)幫助
58. 如果需要，有人會替我照顧小孩
59. 有人幫我做家務(wù)
60. 產(chǎn)后檢查或其他原因需要去醫(yī)院時(shí)，有人提出來陪我去
61. 產(chǎn)后當(dāng)我不舒服時(shí)，有人照顧我
62. 有人指導(dǎo)我如何進(jìn)行產(chǎn)后自我護(hù)理
63. 有人指導(dǎo)我如何護(hù)理小孩(洗澡、換尿布、臍部護(hù)理等)
64. 有人指導(dǎo)我如何進(jìn)行母乳/人工喂養(yǎng)
65. 有人指導(dǎo)我如何觀察自己以及孩子的異常癥狀和體征
66. 有人指導(dǎo)我如何創(chuàng)造和維持家庭和睦
67. 有人認(rèn)為我是一個(gè)好母親
68. 有人認(rèn)為我是一個(gè)好妻子
69. 關(guān)于如何照顧小孩，有人信任我的判斷
70. 有人因我在產(chǎn)后付出了很大努力而贊揚(yáng)我
71. 有人對于我在產(chǎn)后的自我護(hù)理行為表示肯定
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