慢性疼痛隊列V1(入院)

尊敬的研究參與者：
您好！我們誠摯邀請您參加由四川大學(xué)華西醫(yī)院發(fā)起并批準(zhǔn)的“中國西部慢性疼痛與心理健康隊列研究”。
本研究旨在系統(tǒng)探討慢性疼痛與心理健康之間的關(guān)聯(lián)，將為疼痛治療的臨床實踐與預(yù)防策略提供重要科學(xué)依據(jù)。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會的審查與批準(zhǔn)。您的所有個人信息和研究數(shù)據(jù)僅用于本研究，并將被嚴(yán)格保密，不會泄露您的隱私。
我們衷心感謝您對本研究的關(guān)注與支持，您的參與將為推動我國疼痛醫(yī)學(xué)與心理健康領(lǐng)域的發(fā)展貢獻(xiàn)寶貴力量！

1、人口學(xué)資料

您的姓名：
您的住院號：
您的性別：
您的居住地:
婚姻:
教育程度:

注：只要上過小學(xué)，沒有畢業(yè)也填小學(xué)

職業(yè):
2、基本信息
請輸入您的手機號碼：
第一聯(lián)系人手機:
該聯(lián)系人與您的關(guān)系:
吸煙狀態(tài)
飲酒狀態(tài)
3、疼痛相關(guān)病史
本次就診疼痛部位:
以下哪些說法可以描述您正經(jīng)歷的疼痛:
15. 您此次疼痛從什么時候開始:__________
本次疼痛是持續(xù)性的嗎:
您是否合并下列慢性疾病:
NRS評分：
疼痛對您生活質(zhì)量的影響
請選擇下面的一個數(shù)字，以表示過去 24 小時內(nèi)疼痛對您的影響：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.疼痛對日常生活的影響
2.疼痛對情緒的影響
3.疼痛對行走能力的影響
4.疼痛對日常工作(上班/家務(wù)勞動)的影響
5.疼痛對與他人關(guān)系的影響
6.疼痛對睡眠的影響
7.疼痛對生活興趣的影響
             請描述您對疼痛的印象
試著回憶你劇痛時的情緒體驗，選出你的答案，并在相應(yīng)的數(shù)字打√
  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 適度的
  • 很多時候
  • 總是如此
1、我總是為疼痛會不會停止而憂心忡忡
2、我感覺自己撐不下去了
3、我感覺太難熬了，心想永遠(yuǎn)都不會好轉(zhuǎn)了
4、我感到它比我更強大，這太可怕了
5、我想自己再也受不了這種痛苦了
6、我害怕疼痛會變本加厲
7、我不停地回想另一些痛苦的經(jīng)歷
8、我焦慮地等待疼痛消失
9、我無法從疼痛上分散注意力
10、我忍不住的想：這可真是疼??！
11、我忍不住的想：讓疼痛趕快徹底消失吧！
12、我沒有任何辦法減輕痛苦
13、我懷疑這下自己要出大問題了
請描述您近一月的睡眠情況
下面一些問題是關(guān)于您一個月的睡眠狀況，請選擇或填寫最符合您近一個月實際情況的答案。請回答下列問題！
21. 1、近1個月，晚上上床睡覺通常是 ___點鐘。
22. 2、近1個月，從上床到入睡通常需要 ___分鐘。
23. 3、近1個月，通常早上___ 點起床。
24. 4、近1個月，每夜通常實際睡眠 ___小時。（不等于臥床時間）
對下列問題請選擇1個最合適您的答案。
5、近1個月，因下列情況影響睡眠而煩惱:
a、入睡困難（30分鐘不能入睡）
b、夜間易醒或早醒
c、夜間去廁所
d、呼吸不暢
e、咳嗽或鼾聲高
f、感覺冷
g、感覺熱
h、做惡夢
i、疼痛不適
j、其他影響睡眠的事件
如有，請說明:
6、近1個月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7、近1個月，您用藥物催眠的情況
8、近1個月，您常感覺到困倦嗎
9、近1個月，您做事的精力不足嗎
             請描述您近兩周的心情
在過去的兩周里，以下哪些問題困擾著你？
  • 沒有
  • 幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
1、做什么事都感到?jīng)]興趣或樂趣
2、感到心情低落
3、入睡困難、很難熟睡或睡太多
4、感到疲勞或無精打采
5、胃口不好或吃太多
6、覺得自己很糟，或很失敗，或讓自己家人失望
7、注意力很難集中，例如閱讀報紙或看電視
8、動作、說話速度緩慢到別人可以察覺；或者煩躁、坐立難安，動來動去的情況比平時嚴(yán)重
9、有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
請描述您近兩周的心情
在過去的兩周里，以下哪些問題困擾著你？
  • 沒有（0分）
  • 有幾天（1分）
  • 一半以上（2分）
  • 幾乎每天（3分）
1、感覺緊張，焦慮或煩躁
2、不能夠停止或控制擔(dān)憂
3、對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4、很難放松下來
5、由于不安而無法靜坐
6、變得容易煩惱或急躁
7、害怕將有可怕的事情發(fā)生
請描述您的網(wǎng)絡(luò)使用情況
1、我知道如何上網(wǎng)查找有用的衛(wèi)生資源信息。
2、我知道如何利用網(wǎng)絡(luò)來解答自己的健康問題。
3、我知道從網(wǎng)絡(luò)上可以獲取的健康信息有哪些。
4、我知道從網(wǎng)絡(luò)上哪里可以獲取有用的衛(wèi)生資源信息。
5、我知道如何利用獲取的網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息幫助自己。
6、我具備評價網(wǎng)絡(luò)衛(wèi)生資源信息好壞的技能。
7、我能夠區(qū)分網(wǎng)絡(luò)上高質(zhì)量和低質(zhì)量的衛(wèi)生資源信息。
8、我對應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)信息做出健康相關(guān)決定充滿自信。
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