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社區(qū)慢性病患者健康管理狀況調(diào)查問卷

一、基礎(chǔ)信息與核心篩選

您是否患有以下慢性?。啥噙x）高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾?。璺危?/label>冠心病腦卒中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎否（問卷結(jié)束，感謝您的參與?。?/label>

二、基本人口學(xué)信息

您的性別:男女

1. 您的年齡:

青年（18-44歲）壯年（45-59歲）中老年（60-74歲）老年（75歲及以上）

2. 您的文化程度:

文盲小學(xué)初中高中/中專大專及以上

3. 您的職業(yè)狀態(tài):

在職（含務(wù)農(nóng)）退休無業(yè)其他（請?zhí)顚懀?/label>

4. 您的月均收入水平（元）:

2000及以下2001-40004001-60006001-80008000及以上

5. 您是否與家人同住?

是否

三、慢性病患病相關(guān)信息

6. 您確診的慢性病類型（可多選）:

高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾?。璺危?/label>冠心病腦卒中其他（請?zhí)顚懀?/label>

7. 您患病時(shí)長:

1年及以下1-3年3-5年5-10年10年以上

8. 您是否同時(shí)患有兩種及以上慢性病?

是否

9. 您對所患慢性病的了解程度（如病因、癥狀、并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等）:

完全不了解不太了解一般比較了解非常了解

四、慢性病健康管理行為狀況

10. 您是否遵醫(yī)囑規(guī)律服藥（或使用其他治療手段，如胰島素注射）?

完全不遵醫(yī)囑偶爾遵醫(yī)囑基本遵醫(yī)囑嚴(yán)格遵醫(yī)囑

11. 您是否定期監(jiān)測相關(guān)健康指標(biāo)（如血壓、血糖、肺功能等）?

從不監(jiān)測每月1次及以下每月2-4次每周1-2次每周3次及以上

12. 您的飲食是否遵循慢性病飲食原則（如低鹽、低糖、低脂、戒煙限酒等）?

完全不遵循偶爾遵循基本遵循嚴(yán)格遵循

13. 您是否有規(guī)律運(yùn)動的習(xí)慣（如散步、太極、廣場舞等，每周≥3次，每次≥30分鐘）?

完全沒有偶爾有基本有一直有

五、社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)利用情況

14. 您是否了解本社區(qū)提供的慢性病健康管理服務(wù)（如健康體檢、健康咨詢、用藥指導(dǎo)、慢性病隨訪等）?

完全不了解不太了解一般比較了解非常了解

15. 您是否參與過社區(qū)組織的慢性病健康管理服務(wù)?

從未參與偶爾參與經(jīng)常參與定期參與

16. 您認(rèn)為社區(qū)慢性病健康管理服務(wù)存在的主要問題（可多選）:

服務(wù)內(nèi)容不全面服務(wù)人員專業(yè)水平不足服務(wù)時(shí)間不便宣傳不到位無明顯問題其他（請?zhí)顚懀?/label>

17. 您的家人/家屬是否支持您進(jìn)行慢性病健康管理（如監(jiān)督服藥、陪同復(fù)查、準(zhǔn)備健康飲食等）?

完全不支持不太支持一般比較支持非常支持

18. 您是否存在焦慮、抑郁等不良情緒（因慢性病或其他原因）?

完全沒有偶爾有經(jīng)常有一直有七、意見與建議

19. 對于本社區(qū)慢性病患者健康管理工作，您有哪些意見或建議

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