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嬰幼兒體格生長影響因素評估問卷（0-3歲嬰幼兒）《迪士尼在逃公組》

承諾本問卷不泄露個人隱私感謝您的參與

1. 您孩子的月齡

0~6個月7~12個月13~24個月25~36個月

2. 出生情況

足月順產(chǎn)（≥37周）早產(chǎn)（＜37周）低出生體重（＜2500g）巨大兒（＞4000g）

3. 您孩子的性別

男女

4. 家族遺傳病史

無影響生長的遺傳疾病有相關(guān)家族史，但未確診已確診遺傳疾病

5. 喂養(yǎng)方式

純母乳喂養(yǎng)配方奶喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)以輔食為主

6. 輔食添加時間

4~6個月7~8個月9~12個月未添加輔食

7. 睡眠時長

大于等于16小時每天大于等于14小時每天大于等于12小時每天不足上述標(biāo)準(zhǔn)

8. 戶外活動頻率

每周大于5次每周3-5次每周1~2次幾乎不外出

9. 戶外運動時長

10-15分鐘20-30分鐘40分鐘大于40分鐘

10. 家庭經(jīng)濟(jì)狀況

能滿足寶寶營養(yǎng)需求基本滿足，但偶爾受限難以保障營養(yǎng)供應(yīng)

11. 日常情緒狀態(tài)

多數(shù)時間愉悅偶爾哭鬧，但易安撫經(jīng)常煩躁或哭鬧

12. 每日奶量攝入

≥800m≥600ml≥400ml不足推薦量

13. 家庭環(huán)境因素

無煙環(huán)境有二手煙暴露居住空間寬敞環(huán)境噪音大

14. 慢性疾病史

哮喘貧血消化道疾病無慢性病

15. 疫苗接種情況

按時完成所有基礎(chǔ)疫苗部分疫苗未接種未接種任何疫苗接種了自費疫苗

16. 營養(yǎng)補(bǔ)充情況

補(bǔ)充維生素D補(bǔ)充鈣鐵鋅未補(bǔ)充任何營養(yǎng)素遵醫(yī)囑補(bǔ)充

17. 父親身高

18. 母親身高

19. 主要照護(hù)者每天陪伴時間

20. 近三個月生病次數(shù)

21. 最近一次體檢時間

22. 寶寶睡眠環(huán)境安靜，光線適宜

很不滿意

很滿意

23. 家長每三個月帶寶寶進(jìn)行一次生長發(fā)育體檢

很不滿意

很滿意

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