個人基本信息與出行及健康狀況調(diào)研
您好!感謝您參與本次問卷調(diào)查。本問卷旨在收集您的基本個人信息、出行方式及健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)。請您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫,您的信息我們將嚴(yán)格保密。
1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的最高學(xué)歷
小學(xué)
初中
高中/中專
大專
本科
碩士研究生
博士研究生
4. 您最高學(xué)歷所在的學(xué)校名稱
5. 您最高學(xué)歷的專業(yè)
6. 您是否可提供畢業(yè)證書
是
否
7. 您的健康狀態(tài)
健康狀態(tài)
疾病狀態(tài)
殘疾狀態(tài)
8. 您的血壓
9. 您是否有高血壓風(fēng)險
是
否
不清楚
10. 您的用車方式
自帶摩托車
自帶電瓶車
租用電瓶車
11. 您的車輛是否上牌
是
否
12. 您的車輛牌照號
13. 您的車輛品牌
14. 您的租車開始日期
15. 您的車輛充換電類型
充電
換電
充電+換電
16. 您的電池品牌
17. 您的電池型號
18. 您的電池是否為平臺合規(guī)車電
是
否
19. 您的電池租用起始日期
20. 您的緊急聯(lián)系人姓名
21. 您與緊急聯(lián)系人的關(guān)系
父母
配偶
子女
兄弟姐妹
朋友
同事
其他
22. 您的緊急聯(lián)系人電話
23. 您的老家住址
24. 您是否住在集體宿舍
是
否
關(guān)閉
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