腦卒中住院患者領(lǐng)悟社會(huì)支持水平調(diào)查問卷
1. 性別:
男
女
2. 年齡:
<45歲
45-59歲
60-74歲
≥75歲
3. 文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大學(xué)/大專及以上
4. 婚姻狀況:
未婚
已婚
離異/分居
喪偶
5. 居住情況:
獨(dú)居
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
6. 主要功能障礙:
運(yùn)動(dòng)功能障礙
感覺功能障礙
言語(yǔ)功能障礙
吞咽功能障礙
7.
日常生活是否需要協(xié)助(如穿衣、吃飯、行走等)
:
完全自理
部分需要協(xié)助
大部分需要協(xié)助
完全需要協(xié)助
8. 月收入:
≤1500
1501-3000
3001-6000
≥6001
9. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
公費(fèi)/勞保
商業(yè)保險(xiǎn)
自費(fèi)
10. 您認(rèn)為自己是一個(gè)什么樣的人:
非常樂觀
比較樂觀
比較悲觀
非常悲觀
11. 您認(rèn)為您目前的家庭關(guān)系整體上是 :
非常和睦
比較和睦
一般
關(guān)系緊張
12. 您的康復(fù)過程中,使用或接觸任何形式的AI(人工智能)技術(shù)的頻率為:
每月一次
每周一次
每天一次
每天多次
13. 在我遇到問題時(shí),有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身旁。
極不同意
1
2
3
4
5
6
7
極同意
14. 我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂與憂傷。
極不同意
1
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3
4
5
6
7
極同意
15. 我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/legend>
極不同意
1
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3
4
5
6
7
極同意
16. 在需要時(shí),我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持。
極不同意
1
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3
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5
6
7
極同意
17. 當(dāng)我有困難時(shí),有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)是安慰我的真正源泉。
極不同意
1
2
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4
5
6
7
極同意
18. 我的朋友們能真正地幫助我。
極不同意
1
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6
7
極同意
19. 在發(fā)生困難時(shí),我可以依靠我的朋友們。
極不同意
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6
7
極同意
20. 我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題。
極不同意
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7
極同意
21. 我的朋友們能與我分享快樂與憂傷。
極不同意
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7
極同意
22. 在我的生活中,有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情。
極不同意
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6
7
極同意
23. 我的家庭能心甘情愿地協(xié)助我做出各種決定。
極不同意
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6
7
極同意
24. 我能與朋友們討論自己的難題。
極不同意
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7
極同意
關(guān)閉
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