育齡期女性腫瘤患者對(duì)生育力保存的需求調(diào)查

尊敬的女士:

腫瘤及其治療方式可能會(huì)對(duì)您的生育能力造成一定影響，作為醫(yī)務(wù)人員我們十分渴望能了解您的需求，進(jìn)一步為您提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。以下問(wèn)題旨在了解您的情況，回答沒(méi)用對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您按實(shí)際情況在最合適的一項(xiàng)上劃“v”,問(wèn)卷約花費(fèi)您8-10分鐘填寫(xiě)。本研究均為匿名填寫(xiě)，僅作為研究使用，謝謝您的配合，祝您早日康復(fù)！

一、基本資料
1.年齡:
2.民族:
3.是否獨(dú)生子女
您的兄弟/姐妹 生育狀況
4.婚姻狀況:
配偶是否是獨(dú)生子女
5.您的生育狀況:
6.居住環(huán)境:
7.有無(wú)宗教信仰:
8.文化程度:
9.醫(yī)保類型:
10.家庭人均月收入（元）:
11.工作狀況:
12.確診時(shí)間:
13.疾病診斷:
14.疾病分期:
15.治療階段:
治療方式:
16.您是否與醫(yī)生一起討論過(guò)生育方面的問(wèn)題:
17.您認(rèn)為腫瘤治療后是否存在性腺機(jī)能低下或早衰可能?
18.您對(duì)生育力保存的態(tài)度?
19.您是否已經(jīng)接受過(guò)生育力保存技術(shù)？例如：卵母細(xì)胞冷凍（凍卵）\胚胎冷凍保存（凍胚）\卵巢組織凍存（凍卵巢）

二、您當(dāng)初在做是否進(jìn)行生育力保存的決定時(shí)的感受如何，以下問(wèn)題對(duì)應(yīng)著選擇時(shí)可能有的想法與感受。每個(gè)選項(xiàng)沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人情況用“√”勾出您的感受。

  • 非常同意
  • 同意
  • 不確定
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我知道我有哪些可選擇的生育力保存方案（凍卵/凍卵巢/凍胚胎）。
2.我知道每種生育力保存方案的好處分別是什么。
3.我知道每種生育力保存方案潛在的風(fēng)險(xiǎn)和副作用分別是什么。
4.我清楚自己最在意哪些益處。
5.我清楚自己最在意哪些風(fēng)險(xiǎn)和副作用。
6.就我而言，我清楚哪些益處和風(fēng)險(xiǎn)/副作用更重要。
7.我已從他人那里獲得足夠的支持來(lái)做選擇。
8.我在選擇時(shí)，沒(méi)有來(lái)自其他人的壓力。
9.我已獲得足夠的建議來(lái)做出這個(gè)選擇。
10.我清楚哪個(gè)是我的最佳選擇。
11.我知道要選擇什么(即我對(duì)我的選擇很有把握)。
12.做出這個(gè)決定對(duì)我來(lái)說(shuō)是容易的。
13.我是在知情(即充分被告知所有相關(guān)信息)的情況下，才做出的選擇。
14.我的決定體現(xiàn)了什么對(duì)我重要。
15.我覺(jué)得我會(huì)堅(jiān)持自己的決定。
16.我對(duì)自己的決定滿意。
三、您對(duì)當(dāng)初做的生育力保存決定是否后悔。每個(gè)選項(xiàng)沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)您根據(jù)個(gè)人情況用“√”勾出您的感受。
  • 非常同意
  • 同意
  • 中立
  • 不同意
  • 非常不同意
1.這是個(gè)正確的決定
2.我后悔做這個(gè)選擇
3.如果有一次重來(lái)的機(jī)會(huì)，我會(huì)做相同的選擇
4.這個(gè)選擇給我?guī)?lái)很大傷害
5.這是個(gè)明智的決定

四、生育力保存認(rèn)知情況：請(qǐng)您根據(jù)自己實(shí)際了解情況，在相應(yīng)表格打“√”

  • 知道
  • 不知道
1.您認(rèn)為腫瘤治療會(huì)影響生育能力嗎
2.您知道各種生育力保存方法的適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)嗎？
3.您知道人卵母細(xì)胞冷凍（凍卵）可以用作保留生育能力的方法嗎？
4.您知道胚胎冷凍保存（凍胚）可以用作保留生育能力的方法嗎？
5.您知道卵巢組織凍存（凍卵巢）可以用作保留生育能力的方法嗎？
6.您知曉在哪些機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行生育力保護(hù)嗎？
7.您認(rèn)為使用生育力保存的方法后能生育親生子女嗎？
8.您認(rèn)為癌癥對(duì)未來(lái)的孩子會(huì)有影響嗎？

五、生育意愿調(diào)查：以下的問(wèn)題是有關(guān)您面對(duì)生育問(wèn)題時(shí)常會(huì)有的想法與感受，請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為最能代表您感受的選項(xiàng)下打“√”。

1.您本人未來(lái)是否有生育意愿?
2.您是否了解腫瘤治療后影響生育能力的情況?
3.您認(rèn)為懷孕會(huì)增加您疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)嗎?
4.您認(rèn)為懷孕會(huì)增加您的負(fù)擔(dān)(包括心理、身體和經(jīng)濟(jì))嗎?
5.您覺(jué)得您治療后的情況能承受懷孕的壓力嗎?
6.影響您考慮生育問(wèn)題的原因
7.您認(rèn)為生育會(huì)增加您的幸福感嗎?
8.您覺(jué)得您治療后生育能力的問(wèn)題會(huì)讓您的配偶(潛在配偶)失望嗎?
9.您認(rèn)為生育會(huì)增加家庭穩(wěn)定性嗎?
10.如果目前醫(yī)療技術(shù)能夠保障您的生育能力，您是否愿意生育?
11.您是否希望治療后保留生育能力，恢復(fù)月經(jīng)周期?
如能滿足治療后的生育意愿，您是否愿意接受以下輔助生育手段:
12.治療前卵巢組織凍存（凍卵巢），康復(fù)后進(jìn)行卵巢組織移植
13.治療前取卵細(xì)胞凍存（凍卵），康復(fù)后進(jìn)行體外受精
14.治療前胚胎冷凍保存（凍胚），康復(fù)后進(jìn)行胚胎移植

六、生育憂慮狀況：想象某一天您懷上(或再次懷上)孩子的真實(shí)感受，請(qǐng)對(duì)表格中的每一項(xiàng)敘述選出你的觀點(diǎn)：

  • 完全不同意
  • 不同意
  • 既不同意也不反對(duì)
  • 同意
  • 完全同意
1.我擔(dān)心自己不能再孕育(更多)孩子
2.我擔(dān)心疾病會(huì)遺傳給孩子
3.我害怕把自己可能無(wú)法孕育孩子的這件事告訴(潛在的)配偶或者伴侶
4.我害怕有一天無(wú)法在孩子身邊照顧他/她
5.我能接受自己可能無(wú)法孕育子女這個(gè)事實(shí)
6.嘗試(再次)懷孕的想法壓得我喘不過(guò)氣
7.我擔(dān)心自己如果不能懷孕，我的(潛在的)配偶或伴侶會(huì)失望
8.我擔(dān)心自己(再次)懷孕的能力
9.我擔(dān)憂自己的家族病史會(huì)對(duì)孩子的健康造成影響
10.不管今后我是否會(huì)有(更多)孩子，我都會(huì)快樂(lè)的生活
11.我擔(dān)心孕育(更多)孩子會(huì)讓疾病復(fù)發(fā)的幾率增加
12.我擔(dān)心(再次)懷孕會(huì)花費(fèi)太多的時(shí)間和精力
13.我對(duì)(再)懷孕很謹(jǐn)慎，因?yàn)樽约嚎赡軣o(wú)法撫養(yǎng)他/她
14.嘗試(再次)懷孕的想法讓我感到很有壓力
15.即使我真的無(wú)法孕育(更多)孩子，我也會(huì)感到滿足
16.告訴(潛在的)伴侶或配偶我可能無(wú)法孕育孩子，會(huì)讓我感 到不舒服
17.我會(huì)關(guān)注自己可能無(wú)法孕育(更多)孩子的問(wèn)題
18.我害怕孩子患此類疾病的機(jī)率較高
七、社會(huì)支持情況：請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇一個(gè)答案。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問(wèn)題時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)會(huì)出現(xiàn)在我的身邊
2.我能夠與有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)共享快樂(lè)與憂傷
3.我的家庭能夠切實(shí)具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時(shí)我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時(shí)有些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正的幫助我
7.在發(fā)生困難時(shí)我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂(lè)與憂傷
10.在我的生活中有某些人(領(lǐng)導(dǎo)、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
11.我的家庭心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題
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