汀根幼兒園幼兒結(jié)核病篩查健康狀況詢問單

請(qǐng)家長(zhǎng)如實(shí)填寫，對(duì)所填的信息真實(shí)性負(fù)責(zé)。
1. 幼兒姓名：
2. 性別：
3. 班級(jí)
4. 你的家人、同學(xué)、朋友等關(guān)系密切人員是否為疑似或確診結(jié)核病人？
5. 你是否出現(xiàn)咳嗽咳痰≥2周？
6. 你是否有咯血或痰中帶有血絲？
7. 近兩周，是否出現(xiàn)發(fā)熱（以午后低熱為主）？
8. 近兩周，是否出現(xiàn)全身乏力、夜間盜汗、消瘦等癥狀？
9. 你在寒假期間是否發(fā)生過傳染病或疑似傳染病（如肺結(jié)核、疑似肺結(jié)核等）？
10.
若有發(fā)生，為_________（傳染病或疑似傳染病名稱），并提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療資料。
目前，該病___________（是/否）已治愈，如治愈請(qǐng)?zhí)峁┫嚓P(guān)證明。
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