2026社區(qū)居民大腸癌篩查

石湖蕩
1. 您的姓名
2. 性別
3. 戶籍-?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）
請(qǐng)選擇
4. 戶籍-市（地區(qū)）
5. 戶籍-區(qū)
6. 戶籍-街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）
7. 戶籍-村（路、街）
8. 戶籍-具體地址（弄、號(hào)、室）
9. 居住-省
10. 居住-市
11. 居住-區(qū)
12. 居住-街道（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）
13. 居住-村（路、街）
14. 居住-具體地址（弄、號(hào)、室）
15. 您的身份證號(hào)碼
16. 您的聯(lián)系電話
17. 您的婚姻狀況
18. 您的文化程度
19. 您的職業(yè)
20. 身高：厘米cm
21. 體重：公斤kg
22. 腰圍：厘米cm（2尺2=72，2尺3=76，2尺4=79，2尺5=83cm）
23. 臀圍：厘米cm
24. 有無(wú)慢性腹瀉史
25. 有無(wú)慢性便秘史
26. 有無(wú)粘液和或血便史
27. 有無(wú)癌癥史
28. 什么癌
29. 發(fā)病時(shí)幾歲
30. 診斷醫(yī)院
31. 什么癌
32. 發(fā)病時(shí)幾歲
33. 診斷醫(yī)院
34. 什么癌
35. 發(fā)病時(shí)幾歲
36. 診斷醫(yī)院
37.

您是否患有以下腸道疾??？（多選）

38.

如診斷IBD（炎性腸?。?，距今時(shí)間？

39. 一級(jí)親屬（父、母、兄弟姐妹、子女）腸癌史
40. 誰(shuí)
41. 發(fā)病時(shí)幾歲
42. 在世與否
43. 誰(shuí)
44. 發(fā)病時(shí)幾歲
45. 在世與否
46. 誰(shuí)
47. 發(fā)病時(shí)幾歲
48. 在世與否
49. 您是否抽煙？
50.

如果您仍在吸煙或曾吸煙，平均每天吸煙___支（1兩煙葉≈50支卷煙）？

51. 如果您仍在吸煙或曾吸煙，扣除戒煙年數(shù)，共吸煙多久？_______年______月
年
月
52.

您是否飲酒？

53.

你既往是否接受結(jié)腸鏡檢查？

54.

如是，最后一次腸鏡檢查的年份_年_月

55. 評(píng)估員簽名
56. 評(píng)估日期：
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