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幼兒發(fā)展家長調(diào)查問卷

尊敬的家長：您好!為精準了解孩子成長狀況、貼合家長育兒需求，優(yōu)化講座內(nèi)容，特設(shè)計本問卷。請您根據(jù)孩子近半年表現(xiàn)如實填寫，所有信息僅用于講座優(yōu)化及育兒參考，將嚴格保密，感謝您的支持與配合!

第一部分：基本信息

1. 兒童姓名

2. 性別

男女

3. 出生日期

4. 家長姓名

5. 與兒童關(guān)系

6. 家長聯(lián)系方式

第二部分：注意力與日常表現(xiàn)

7. 孩子能否在一天中自發(fā)地從一項活動轉(zhuǎn)換到另一項活動

經(jīng)常能自發(fā)轉(zhuǎn)換有時需要提醒或幫助才能轉(zhuǎn)換很難轉(zhuǎn)換，喜歡長時間重復(fù)同一活動

8. 當(dāng)進行他/她不那么感興趣的活動時，孩子的注意力能保持多久

能保持較長時間(如10分鐘以上)只能保持很短時間(如2-3分鐘)，容易分心幾乎無法集中注意力，或立即想離開

9. 孩子是否容易被環(huán)境中的聲音、光線或其他小事分散注意力

很少，能專注做自己的事有時會，但提醒后能回來非常容易分心，很難維持注意力

10. 孩子與其他小朋友一起玩耍時，通常是

能主動加入，一起合作玩耍能在旁邊一起玩，但互動不多通常自己獨自玩耍，對別的孩子沒興趣

11. 當(dāng)您和孩子說話或叫他/她名字時，他/她會看著您嗎

經(jīng)常會有眼神交流有時會看，但不穩(wěn)定很少或幾乎不看，好像沒聽見

12. 孩子會主動跟您分享他/她感興趣的東西或開心的事嗎?(比如舉起來給您看)

經(jīng)常會偶爾會很少或從不

13. 孩子表達需求時，最常用什么方式

能用完整的句子說清楚(如“媽媽，我想吃蘋果”)能用簡單的詞或短語(如“吃蘋果”、“要”)多用動作(如拉手、指)或哭鬧來表示

14. 當(dāng)您問“這是什么?”(指著常見物品如杯子、小狗)時，孩子能說出名稱嗎

能說出很多常見物品的名稱能說出一些，但詞匯量有限很少說或說不出來

15. 孩子能否執(zhí)行包含兩個步驟的簡單指令?(如“先去洗手，然后來吃飯”)

通常可以理解并執(zhí)行有時可以，但需要分步提醒很難理解連貫的指令，通常只做第一步

16. 孩子是否喜歡聽故事，并能回答簡單的故事相關(guān)問題?(如“小狗去哪里了?”)

喜歡，并能回答一些簡單問題喜歡聽，但不太回答得出問題對聽故事興趣不大，或注意力不集中

17. 孩子是否有一些特別執(zhí)著、必須按固定程序做的事，或重復(fù)某些動作?(如按固定路線走、反復(fù)排列玩具、不?；问值?

沒有或很少有一些，但影響不大有，且如果被打斷會非常不安或發(fā)脾氣

18. 孩子的情緒反應(yīng)通常如何

情緒比較穩(wěn)定，容易安撫情緒有時波動較大，但能慢慢平靜情緒很容易劇烈波動(如突然大哭、尖叫)，且很難安撫

19. 孩子是否會出現(xiàn)一些您不太理解的行為?(如長時間盯著某處看、轉(zhuǎn)圈、聞不該聞的東西等)

沒有偶爾有經(jīng)常有

20. 與同齡孩子相比，孩子在吃飯、穿衣、上廁所等自理方面

能力差不多，都能自己做或稍加幫助有些方面需要較多幫助大部分都需要大人幫忙

21. 孩子的睡眠情況如何

通常能整晚安睡有時會夜醒或入睡困難經(jīng)常睡眠不安，很難哄睡或早醒

第三部分：開放性問題

22. 您目前最關(guān)心或最想了解關(guān)于孩子行為、語言或發(fā)展的哪方面問題?

23. 您希望幼兒園或家長講座在哪些方面提供更多支持或信息?

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