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社區(qū)老年糖尿病患者居家照護(hù)需求調(diào)查問卷

尊敬的長者:
您好！我們是護(hù)理專業(yè)學(xué)生，正在開展社區(qū)老年糖尿病患者居家照護(hù)需求調(diào)查。本問卷僅用于學(xué)術(shù)研究，信息嚴(yán)格保密，請根據(jù)您的真實情況選擇。感謝配合！

第一部分基本情況

1. 您的年齡

A 60-69歲B 70-79歲C 80歲及以上

2. 您的性別

A 男B 女

3. 您的文化程度

A 不識字或識字很少B 小學(xué)C 初中D 高中/中專E 大專及以上

4. 您確診糖尿病的時間

A 1-5年B 6-10年C 11-15年D 15年以上

5. 您有無糖尿病并發(fā)癥

A 無并發(fā)癥B 1種并發(fā)癥C 2種及以上并發(fā)癥

6. 您是否有固定照護(hù)者

A 有B 無

7. 照護(hù)者與您的關(guān)系（無照護(hù)者不填）

A 配偶B 子女C 其他親屬D 保姆/護(hù)工

8. 您家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的距離

A 1公里以內(nèi)B 1-2公里C 2公里以上

9. 您是否接受過社區(qū)糖尿病居家照護(hù)服務(wù)

A 是B 否

10. 您對社區(qū)照護(hù)服務(wù)收費(fèi)的接受度

A 完全接受B 基本接受C 不接受

第二部分居家照護(hù)需求量表
請根據(jù)您的真實需求，為每一項選擇最符合的答案

1. 血糖監(jiān)測方法指導(dǎo)（血糖儀使用、校準(zhǔn)）

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

2. 用藥/胰島素注射指導(dǎo)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

3. 定期并發(fā)癥篩查（眼底、足部、腎功能）

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

4. 異常血糖應(yīng)急處理指導(dǎo)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

5. 定期上門體檢服務(wù)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

6. 用藥提醒與隨訪

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

7. 糖尿病足預(yù)防與護(hù)理

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

8. 健康檔案建立與管理

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

9. 個性化飲食搭配指導(dǎo)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

10. 日?；顒?康復(fù)鍛煉指導(dǎo)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

11. 居家安全改造建議（防滑、防跌倒）

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

12. 助餐/送餐服務(wù)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

13. 日常起居協(xié)助（穿衣、洗漱、如廁）

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

14. 代購藥品/生活用品

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

15. 居家環(huán)境清潔協(xié)助

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

16. 疾病相關(guān)情緒疏導(dǎo)（焦慮、擔(dān)憂）

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

17. 糖尿病健康知識科普講座

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

18. 病友交流/互助活動

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

19. 家人照護(hù)技巧指導(dǎo)與支持

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

20. 定期電話/上門心理關(guān)懷

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

21. 睡眠改善指導(dǎo)

無需求不太需要一般需要比較需要極迫切

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