老年二型糖尿病住院患者跌倒警覺度調(diào)查問卷

尊敬的朋友：您好！為了更好的了解您的身心健康狀況，誠摯地邀請您參加此次科研調(diào)查。您所填寫的調(diào)查表不留姓名，我們也會嚴(yán)格保密您的個人信息，不會對您產(chǎn)生任何不良影響。請您仔細(xì)閱讀每個調(diào)查表的指導(dǎo)語，按照自身情況如實填寫以下部分調(diào)查內(nèi)容。您的回答沒有對錯之分，感謝您的支持與合作！
1. 年齡
2. 性別
3. 身高
4. 體重
5. 文化程度
6. 居住方式
7. 近一年跌倒經(jīng)歷
8. 近一年跌倒次數(shù)
9. 婚姻狀況
10. 個人平均月收入
11. 醫(yī)療支付方式
12. 家族史
13. 是否吸煙
14. 是否飲酒
15. 糖尿病并發(fā)癥
16. 主要治療方式
17. 其他治療方式說明
跌倒警覺度量表
18. 根據(jù)您近期的實際情況進行評價
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
當(dāng)我感覺不舒服時，會先坐下來休息
浴室或廁所沒有裝扶手，對我沒有影響
我習(xí)慣將東西堆放在床邊以便拿取
人多的時候，我會靠著墻走
地板潮濕的時候，我就小心走，不會滑倒
起床時，我會先坐十分鐘才下床活動
晚上睡覺，我一定會開小燈
我會選擇防滑的鞋子來穿
雖然我走路有點不穩(wěn)，但下床扶著走到廁所是不會跌倒的
偶爾我會頭暈，但不會因為這樣就跌倒
我有助行器幫忙，下床活動不會跌倒的
雖然我視力不好，但下床活動不會跌倒
雖然我的聽力有所下降，但下床活動不會跌倒的
雖然我晚上睡不好，但下床活動不會跌倒的
我知道每天吃的藥有沒有提高我跌倒的可能性
我每天要服用四種以上的藥物，但吃這些藥物不會造成我跌倒
雖然我服用的藥有跌倒發(fā)生的可能性,但是因為吃習(xí)慣了，所以不會跌倒
我不喜歡麻煩護理人員
晚上上廁所，不好意思麻煩別人
我覺得自己不太可能跌倒
我雖然年紀(jì)大，小心一點就不會跌倒
修訂版跌倒恐懼調(diào)查問卷(FFQ-R)
19. 請說明您在何種程度上同意或不同意以下描述
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
我以后可能會跌倒
跌倒后我可能會受傷
我不能預(yù)防跌倒
我擔(dān)心再次跌倒
如果我跌倒了，我的生活將會發(fā)生很大變化
一想到跌倒，我就很害怕
頭暈或被絆倒時，我可能會跌倒
我或許能防止自己跌倒
我會改變一些生活方式來預(yù)防跌倒
為了不跌倒，我常常會限制自己的活動
我很少考慮自己跌倒的可能性
我最害怕的事情之一就是我可能會跌倒
跌倒后，我可能不會受傷
我認(rèn)識很多和我情況相似的人發(fā)生了跌倒
年紀(jì)越大的人越容易跌倒
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