城市“15分鐘養(yǎng)老生活圈”居民需求與滿意度調(diào)查問卷

第一部分：篩選與甄別（S）

S1. 您的年齡是?
S2. 您在本地連續(xù)居住時(shí)間是?

第二部分：個(gè)體特征與家庭狀況（A）

A1. 您的性別?
A2. 您的受教育程度?
A3. 您退休前的職業(yè)性質(zhì)?
A4. 您的婚姻狀況?
A5. 您目前的居住狀態(tài)?（單選）
A6. 您的子女?dāng)?shù)量?
A7. 子女探望頻率?
A8. 您的月均養(yǎng)老支出（含生活、醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)等所有開支）約為?
A9. 您的經(jīng)濟(jì)來源主要來自?（可多選，限選3項(xiàng)）
A10. 您的健康狀況自評(píng)?
A11. 您的日?；顒?dòng)能力?
A12. 您是否患有以下慢性病?（可多選）
A13. 您的主要出行方式是?
A14. 您單次步行可接受的最遠(yuǎn)距離（至常用服務(wù)設(shè)施）?
A15. 您使用智能手機(jī)/平板電腦的能力如何?
A16. 子女/孫輩每周指導(dǎo)您使用智能設(shè)備的頻率?（數(shù)字反哺頻率）

第三部分：設(shè)施共建感知（F）

F1. 您從家步行至以下社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施大約需要多長(zhǎng)時(shí)間？
  • ＜5分鐘
  • 5-10分鐘
  • 11-15分鐘
  • ＞15分鐘
  • 本社區(qū)無
居家養(yǎng)老照料中心
老年食堂/助餐點(diǎn)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
老年大學(xué)/學(xué)堂
公共活動(dòng)廣場(chǎng)/綠地
便民服務(wù)中心

F2. 請(qǐng)您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施的以下方面進(jìn)行評(píng)價(jià)（1-5分，5分表示非常滿意）

  • 非常不滿意
  • 不滿意
  • 一般
  • 滿意
  • 非常滿意
布局合理性
適老化程度
環(huán)境舒適度
空間大小
標(biāo)識(shí)清晰度
細(xì)節(jié)配置
F3. 您所在的社區(qū)是否存在以下“復(fù)合利用”設(shè)施?（可多選）
F4. 您對(duì)“養(yǎng)老設(shè)施與其他服務(wù)設(shè)施復(fù)合利用（如老幼共融）”的態(tài)度是?
F5. 您認(rèn)為本社區(qū)最需要增設(shè)/改造的養(yǎng)老設(shè)施是?（）
F6. 總體而言，您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施硬件條件的滿意程度?
第四部分:服務(wù)共享感知（S）

S1. 您過去一個(gè)月是否使用過以下社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)？

  • 從未使用
  • 偶爾使用
  • 經(jīng)常使用
  • 不知道有該服務(wù)
助餐
助潔
助醫(yī)
康復(fù)理療
日間照料
精神慰藉
老年教育
文娛活動(dòng)
智慧養(yǎng)老設(shè)備
適老化改造

S2. 請(qǐng)您對(duì)使用過的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)（未使用過可不填）

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
助餐(口味)
助餐(價(jià)格)
助餐(距離)
慢病配藥
康復(fù)理療可得性
家庭醫(yī)生響應(yīng)
S3. 您目前最急需的三項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)是?（）
S4. 您未使用某些養(yǎng)老服務(wù)的主要原因是什么?（可多選）
S5. 您是否了解杭州市“全城通吃”智慧助餐系統(tǒng)?
S6. 您是否使用過“退管服務(wù)一卡通”或類似數(shù)字養(yǎng)老應(yīng)用?
S7. 您是否愿意參與社區(qū)“時(shí)間銀行”志愿服務(wù)（為高齡老人服務(wù)，儲(chǔ)蓄時(shí)長(zhǎng)供未來自己使用）？
S8. 總體而言，您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給的滿意程度?
第五部分:治理協(xié)同感知（G）
G1. 您是否了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)是由哪些主體提供的?（可多選）

G2. 請(qǐng)您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老“治理與服務(wù)”進(jìn)行評(píng)價(jià)（1-5分）

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 非常同意
主動(dòng)征求老人意見
建議及時(shí)回應(yīng)
信息公開透明
一站式服務(wù)清單
干部上門走訪
數(shù)字平臺(tái)便捷
多方參與保障
自己有話語權(quán)
G3. 過去一年，您是否參與過社區(qū)組織的養(yǎng)老相關(guān)議事協(xié)商活動(dòng)?（如居民議事會(huì)、聽證會(huì)、懇談會(huì)等）
G4. 您是否通過以下渠道反映過養(yǎng)老服務(wù)訴求?（可多選）
G5. 您對(duì)社區(qū)訴求反映渠道的暢通程度評(píng)價(jià)如何?
G6. 您認(rèn)為當(dāng)前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的最大治理問題是?（）
G7. 總體而言，您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老治理工作的滿意程度?
第六部分:總體評(píng)價(jià)與意愿（Y）
Y1. 總體而言，您對(duì)自己所居住社區(qū)的“15分鐘養(yǎng)老生活圈”綜合滿意度是?
Y2. 與三年前相比，您覺得社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)整體水平有何變化?
Y3. 您是否愿意向其他老年朋友推薦您所在的社區(qū)作為養(yǎng)老居住地?
Y4. 如果未來需要調(diào)整養(yǎng)老方式，您更傾向于?（單選）

Y5. 您對(duì)杭州打造“15分鐘養(yǎng)老生活圈”有何具體建議？（開放題）

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