慢性腎[復(fù)制]

您好，為優(yōu)化中醫(yī)門(mén)診診療，特開(kāi)展本次調(diào)研，問(wèn)卷信息保密，僅用于相關(guān)研究，請(qǐng)據(jù)實(shí)作答，謝謝！
1. 睡眠質(zhì)量調(diào)查（最近您有以下情況嗎）
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次每周
入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做夢(mèng)
疼痛不適
其他影響睡眠的事情
近一個(gè)月您用藥物催眠的情況
近一個(gè)月你常感到困倦嗎？
2. 近一個(gè)月，您做事的精力不足嗎
3. 近一個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量怎么樣
4. 近一個(gè)月你晚上上床睡覺(jué)通常在——點(diǎn)？（24h制）
5. 近一個(gè)月，從上床到入睡通常需要——分鐘
6. 近一個(gè)月通常早上——點(diǎn)起床？
7. 近一個(gè)月您每夜的實(shí)際睡眠是——小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）
8. 疲勞程度調(diào)查（越靠近右邊選項(xiàng)越認(rèn)同）
  • 完全不同意
  • 比較不同意
  • 稍微不同意
  • 中立
  • 稍微同意
  • 比較同意
  • 完全同意
我感到疲勞時(shí)，什么事情都不想做
運(yùn)動(dòng)讓我感到很疲勞
我很容易疲勞
疲勞干擾了我的身體機(jī)能
疲勞經(jīng)常給我?guī)?lái)問(wèn)題
我的疲勞妨礙了持續(xù)的身體機(jī)能
疲勞妨礙履行某些職責(zé)
疲勞是我最容易致殘的三種癥狀之一
疲勞會(huì)干擾我的工作、家庭或社交生活
9. 脾腎兩虛主證調(diào)查
  • 無(wú)
  • 輕
  • 中
  • 重
腰酸腿沒(méi)力氣（腰膝酸軟）
常常感覺(jué)沒(méi)力氣，想睡覺(jué)（倦怠乏力）
不想說(shuō)話，感覺(jué)提不起氣（氣短懶言）
食欲不好（食少納呆）
10. 脾腎兩虛次證調(diào)查
  • 無(wú)
  • 輕
  • 中
  • 重
肚子感覺(jué)脹（脘腹脹滿）
吃東西沒(méi)味道，不想喝水（口淡不渴）
晚上小便次數(shù)多，量多，顏色清亮（夜尿清長(zhǎng)）
大便不成形或稀軟（大便不實(shí)）
11. 脾腎兩虛舌象調(diào)查
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