肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)狀況與飲食認(rèn)知情況調(diào)查表

尊敬的患者：
您好！本調(diào)查旨在了解肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與飲食認(rèn)知現(xiàn)狀，為臨床制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提供依據(jù)。問卷采用匿名形式，所有數(shù)據(jù)僅用于科研分析，嚴(yán)格保護(hù)您的隱私，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)填寫。感謝您的配合與支持！
1. 1. 性別：
2. 2. 年齡：
3. 3. 婚姻狀況：
4. 4. 職業(yè)：□ 在職 □ 退休 □ 其他（請(qǐng)注明：______）
5. 5. 文化程度：
6. 6. 月均經(jīng)濟(jì)收入：
7. 7. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式：
8. 8. 醫(yī)療費(fèi)用支付壓力：
9. 9. 肝硬化病程：
10. 10. 是否接受過肝硬化相關(guān)健康教育：
11. 二、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估（由醫(yī)護(hù)人員填寫）
12. 1. NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分：______分（≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）
13. 2. GLIM營(yíng)養(yǎng)不良診斷：
14. 3. Chil
15. 4. 人體測(cè)量指標(biāo)（由醫(yī)護(hù)人員記錄）：
16. ? BMI：______ kg/m2
17. ? 上臂肌圍：______ cm
18. ? 握力：______ kg
19. 5. 實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（由醫(yī)護(hù)人員記錄）：
20. ? 血清白蛋白：______ g/L
21. ? 前白蛋白：______ mg/L
22. ? 血紅蛋白：______ g/L
23. 三、飲食認(rèn)知與行為調(diào)查
24. （一）飲食認(rèn)知情況（請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為正確的選項(xiàng)后打“√”）
25. 1. 您認(rèn)為肝硬化患者每日食鹽攝入量應(yīng)控制在？
26. 2. 您認(rèn)為肝硬化患者是否需要嚴(yán)格禁酒？
27. 3. 您認(rèn)為肝硬化患者每日優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量應(yīng)為？
28. 4. 您認(rèn)為肝硬化患者是否需要少食多餐（每日4-6餐）？
29. 5. 您認(rèn)為肝硬化患者是否需要夜間加餐？
30. 6. 您認(rèn)為肝硬化患者應(yīng)避免以下哪種食物？
31. 7. 您認(rèn)為肝硬化患者是否需要補(bǔ)充維生素D、鋅等微量元素？
32. （二）飲食行為與誤區(qū)
33. 1. 您是否因擔(dān)心誘發(fā)肝性腦病而刻意減少蛋白質(zhì)攝入？
34. 2. 您目前每日進(jìn)餐次數(shù)為？
35. 3. 您是否堅(jiān)持夜間加餐？
36. 4. 您是否清楚肝硬化患者每日限鹽標(biāo)準(zhǔn)？
37. 5. 您是否規(guī)律補(bǔ)充維生素D、鋅等微量元素？
38. （三）膳食攝入情況（請(qǐng)回憶近3日平均攝入情況）
39. 1. 日均能量攝入（估算）：______ kcal
40. 2. 日均蛋白質(zhì)攝入（估算）：______ g
41. 3. 優(yōu)質(zhì)蛋白（如魚、蛋、奶、瘦肉）占每日蛋白攝入比例：
42. 4. 每日蔬菜攝入量：______ g
43. 5. 每日水果攝入量：______ g四、社會(huì)支持情況（可選填）
44. 1. 您在飲食與營(yíng)養(yǎng)管理方面是否能得到家人/照護(hù)者的支持？
45. 2. 醫(yī)護(hù)人員是否會(huì)主動(dòng)向您講解肝硬化營(yíng)養(yǎng)與飲食知識(shí)？
更多問卷 復(fù)制此問卷