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第一部分 基本信息
1.住院號/門診號
2.姓名
3.年齡（分娩時年齡）
4.身高（cm）
5.體重(kg)【孕前體重】
6.體重(kg)【分娩體重】
7.BMI
8.吸煙
9.飲酒
10.孕次
11.產(chǎn)次
12.既往流產(chǎn)
13.精神疾病家族史
14.出生缺陷家族史
15.配偶是否有精神疾病
備注
第二部分 妊娠結(jié)局
18.終止妊娠孕周
16.妊娠結(jié)局
19.分娩方式
20.是否早產(chǎn)（<37周）
21.出生體重（g）
22.低出生體重（<2500g）
23.巨大兒（>4000g）
24.Apgar評分（1分鐘）
25.Apgar評分（5分鐘）
26.Apgar評分（10分鐘）
27.NICU入住
28.胎兒畸形
29.新生兒呼吸問題
備注
第三部分 合并疾病
17.人工流產(chǎn)原因
30.合并甲狀腺疾病
31.合并糖尿病
32.合并高血壓
33.合并肝病
34.合并其他精神疾病
備注
第四部分 抑郁相關(guān)信息
35.抑郁診斷時間
36.是否孕期使用抗抑郁藥
37.抑郁評分
38.抑郁程度
39.是否孕期存在抑郁癥狀
備注
第五部分 抑郁藥暴露
40.抗抑郁藥物名稱
41.暴露時間
42.單藥或聯(lián)合
43.聯(lián)合藥品
44.日劑量(mg)
備注
合并用藥
45.是否合并抗精神病藥
46.是否合并苯二氮卓
47.是否合并情緒穩(wěn)定劑
48.是否合并甲狀腺藥物
49.是否早期使用孕激素類
50.是否合并保肝藥
51.是否合并降壓藥
52.是否合并降糖藥
備注
妊娠合并癥
53.妊娠期高血壓
54.妊娠期糖尿病
55.胎膜早破
56.胎盤異常
57.羊水異常
58.產(chǎn)后出血
備注
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