D2TRA問(wèn)卷

1. 姓名：_________   
性別：_________ 
年齡：_________ 
身高：_________ (cm)
體重：_________ (kg）
隨訪時(shí)間
職業(yè)
請(qǐng)選擇
教育水平
請(qǐng)選擇
婚姻
請(qǐng)選擇
病程（單位：年）
既往病史
既往口服藥物（DMARDs、生物制劑、植物藥）
中醫(yī)證型是？
10. 舌象脈象：舌質(zhì)___，舌苔___，脈象___。
近一周內(nèi)關(guān)節(jié)疼痛有多嚴(yán)重？（VAS評(píng)分）
無(wú)疼痛(0)
劇烈疼痛(10)
疾病整體活動(dòng)度自我評(píng)價(jià)（PGA）
最輕(0)
最重(10)
醫(yī)生對(duì)疾病整體活動(dòng)度評(píng)價(jià)（MDGA）
最輕(0)
最重(10)
如下圖所示，一個(gè)紅點(diǎn)表示一個(gè)關(guān)節(jié)，數(shù)一下28個(gè)關(guān)節(jié)中出現(xiàn)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)（DAS28評(píng)分）

腫脹關(guān)節(jié)數(shù)目
壓痛關(guān)節(jié)數(shù)目
具體關(guān)節(jié)腫脹部位
具體關(guān)節(jié)疼痛部位
是否有晨僵現(xiàn)象
免疫炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：
ANA結(jié)果
抗CCP
血沉(mm/h)
CRP(mg/L)
RF(IU/mL)
IgA(g/L)
IgG(g/L)
IgM(g/L)
C3(g/L)
C4(g/L)
疾病活動(dòng)度
DAS28-ESR
CDAI
SDAI
ACR20/50/70
血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：
白細(xì)胞(×10^9/L)
紅細(xì)胞(×10^12/L)
血小板(×10^9/L)
血紅蛋白(g/L)
肝腎功能、血脂實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：
ALT(U/L)
AST(U/L)
GGT(U/L)
甘油三酯（TG）mmol/L
總膽固醇（CHO）mmol/L
HDL mmol/L
LDL mmol/L
血糖(mmol/L)
肌酐(μmol/L)
尿素Urea mmol/L
UA(μmol/L)
骨代謝5項(xiàng)：
GGS (ng/mL):
甲狀旁腺激素 (pg/mL):
25-羥基維生素D (ng/mL):
PINP(ng/mL):
β-CTX (ng/mL):
淋巴細(xì)胞亞群結(jié)果：
總T細(xì)胞%
總B細(xì)胞%
總NK細(xì)胞%
總T細(xì)胞計(jì)數(shù)/uL
輔助性T細(xì)胞計(jì)數(shù)/uL
抑制性T細(xì)胞計(jì)數(shù)/uL
請(qǐng)根據(jù)RA關(guān)節(jié)超聲檢查結(jié)果，對(duì)以下方面進(jìn)行評(píng)分：
  • 0級(jí)
  • 1級(jí)
  • 2級(jí)
  • 3級(jí)
滑膜增生
積液
滑膜血流
骨侵蝕
超聲骨密度檢查結(jié)果（T-score）：
請(qǐng)選擇
總體來(lái)講，您的健康狀況是？
跟1年以前相比，您覺得自己的健康狀況是？
在過(guò)去的4周里，您有身體疼痛嗎？
現(xiàn)在您身體上的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班、家務(wù)勞動(dòng)）有多大影響？
請(qǐng)根據(jù)目前的情況做答
  • 是
  • 否
因?yàn)樯眢w健康原因?qū)е聸](méi)有辦法完成日常工作
因?yàn)樯眢w健康導(dǎo)致減少日?；顒?dòng)
因?yàn)榫癫患褜?dǎo)致沒(méi)有辦法完成日常工作
因?yàn)樾那椴患褜?dǎo)致減少日常活動(dòng)
下列問(wèn)題是針對(duì)對(duì)您過(guò)去4個(gè)星期的感受，請(qǐng)選擇最接近您感受的一個(gè)答案。
  • 所有時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 很多時(shí)間
  • 有時(shí)
  • 很少時(shí)間
  • 從來(lái)沒(méi)有
您感到心平氣和嗎？
您感到精力充沛嗎？
您覺得心情不好、悶悶不樂(lè)嗎？
在過(guò)去4周內(nèi)，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？
目前您的身體健康因素及情緒狀態(tài)影響您的社會(huì)活動(dòng)時(shí)間有多少（如探親、訪友)
以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行以下活動(dòng)時(shí)，有無(wú)受到限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無(wú)限制
中等強(qiáng)度的活動(dòng)，例如搬桌子、使用吸塵器清潔地面或拖地、打太極拳、慢跑
上樓梯（3層樓以上）
您是否能完成下列動(dòng)作？（HAQ健康評(píng)估）
  • 無(wú)困難
  • 有些困難
  • 很困難
  • 無(wú)法完成
自己穿衣服、系鞋帶、扣紐扣
上、下床
端滿一杯水送到嘴邊
在室外平地上行走
自己洗澡，并且擦干身體
蹲下、拾起地上的衣服
開關(guān)水龍頭（或開瓶塞）
上車、下車
臨床試驗(yàn)分組
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