心理調查問卷

1. 1. 學生姓名*（請?zhí)顚懻鎸嵭彰?，方便我們精準關注）[單行輸入框]
2. 2. 學生所在班級*（如：五年級1班）[單行輸入框]
3. 3. 學生性別*（單選）
4. 4. 家長聯系電話*（請?zhí)顚懗Ｓ檬謾C號，便于必要時溝通）[單行輸入框]
5. 5. 孩子是否為留守學生（父母雙方或一方長期在外務工，缺乏直接監(jiān)護）*（單選）
6. 6. 孩子是否處于家庭不完整狀態(tài)（如父母離異、單親、喪親等）*（單選）
7. 7. 孩子是否遭遇過家庭暴力（包括身體暴力、語言暴力、情感忽視、經濟控制等）*（單選）
8. 8. 孩子是否有明確診斷的心理/精神障礙*（多選）
9. 9. 其他精神疾病注明*（若第8題未選“其他精神疾病”，請?zhí)顚憽盁o”即可）[單行輸入框]
10. 10. 孩子是否有自殺傾向或自殺行為*（單選）
11. 11. 孩子是否有過自殺危機干預成功或轉介治療的經歷*（單選）
12. 12. 孩子是否有嚴重自傷、自殘行為*（單選）
13. 13. 孩子是否有嚴重暴力行為（如攻擊他人、故意破壞公共/私人財物等）*（單選）
14. 14. 補充說明*（若有其他需要告知老師的情況，請在此填寫；若無，請?zhí)顚憽盁o”）
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